某医院肺结核密接者结核感染筛查结果及其影响因素分析

刘潇,熊滨,欧莉梅,胡前途,黄秋华,劳飞翔,梅仲秋

(广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院a.感染管理科,b.传染病与急危重症救治研究所,c.重症医学科,广西南宁 530021)

肺结核(pulmonary tuberculosis,PTB)是一种传染性呼吸道疾病,也是世界上最致命的传染病之一[1]。它每年夺走一百多万条生命,并影响数百万人,对家庭和社区造成巨大影响[2-3]。在全球范围内,结核潜伏感染人群接近20亿,2020年,全球新发结核病患者987万(其中480万人诊断为肺结核),发病率为127/10万,我国是全球肺结核负担最重的三个国家之一,2013年我国15周岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为20.3%(95%CI:15.6%～25.1%)[4-5],WHO根据我国结核病信息监测系统结核病新发患者登记数以及我国死因监测系统监测点的结核病死亡数据等,与中国疾病预防控制中心的结核预防专家组共同测算分析显示:我国2020年估算的结核病新发患者数为84.2万(2019年为83.3万),估算结核病发病率为59/10万(2019年为58/10万),在30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第2位[6]。发展中国家医务人员结核感染率约为54.0%[7],我国医务人员结核分枝杆菌感染率为50%～70%[8]。为探讨医院工作人员结核病的流行情况控制、预防措施及影响肺结核流行的因素,本研究对某医院2021年8月确诊为肺结核的1名实习生的89名密接者进行了结核菌素试验(purified protein derivative, PPD)和胸片(chest X-ray, CR)检查,并对上述结果进行分析,旨在探讨控制医务人员中结核病流行的预防措施,分析可能影响流行的因素,防控结核病在医务人员中蔓延暴发,确保广大医务工作者身体健康。

1 对象与方法

1.1 调查对象某医院1名实习医学生于2021年8月中旬出现咳嗽且痰中带血症状,胸片提示右肺中上叶见多发斑片状、结节状密度增高影,边界模糊;痰涂片显微镜检查阳性,进一步行痰结核分枝杆菌培养阳性,确诊为继发性活动性肺结核[9]。结核密接筛查对象的纳入标准[10]:与该患活动性肺结核的实习生同屋共宿者、同一办公场所共事、经常见面接触的朋友及在诊断前3个月至开始治疗后14天内在封闭空间直接连续接触8小时及以上或累计接触达到40小时的其他人员,共89名,其中护工7人,医生23人,实习医学生28人,护士31人。

1.2 研究方法采用回顾性调查方法进行相关危险因素调查分析,调查内容包括密接者基本信息、接触时长,将上述调查资料进行汇总分析。

1.3 检查方法PPD试验可作为筛查肺结核的方法,但不宜作为确诊肺结核的诊断标准[11]。胸部X线检查对肺结核的诊断仍具有重要意义[12]。PPD试验:由医院呼吸内科医务人员进行。采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生产的结核菌素纯蛋白衍生物,在受试者左前臂内侧1/2处,消毒皮肤后皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物0.1 mL(5 IU),72小时后观察并记录。结果判断以局部硬结平均直径≥20 mm或<20 mm但伴有水泡或坏死为强阳性反应[13]。CR检查:由医院放射科行CR检查。采用深圳迈瑞BigEye680E机型,杭州健培X光胶片,由经验丰富的影像专业高级职称医师严格会诊后诊断。继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影,或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等;反复迁延进展者可出现肺损毁,损毁肺组织体积缩小,其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张,或伴有多发钙化等,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等[9]。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。计数资料用例数和率描述,使用χ2检验,运用logistic回归等统计学方法进行分析,以α=0.05为检验水准,双侧检验。

2 结 果

2.1 基线资料男性31名占34.83%,女性58名占65.17%;年龄最大为57岁,最小为19岁,平均(30.81±9.37)岁;人员类别中医生23人,实习医学生28人,护士31人,护工7人;封闭空间直接连续接触8小时及以上者为0人,累计达到40小时者为89人,最长接触时间为55小时,最短接触时间为40小时,平均(42.63±3.32)小时。

2.2 PPD试验结果活动性肺结核确诊后1个月内对89名密接者进行PPD试验,强阳性者5人,强阳性率为5.62%。其中男性密接者31人,强阳性者1例,强阳性率为3.22%;女性密接者58人,强阳性者4人,强阳性率为6.90%。女性PPD试验强阳性率高于男性,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。医生密接者23人,强阳性者1人,强阳性率为4.35%;护士密接者31人,强阳性者2人,强阳性率为6.54%;护工密接者7人,强阳性者2人,强阳性率为28.57%。护工密接人员PPD试验强阳性率明显高于实习医学生、医生和护士。中专及以下密接者7人,强阳性者2人,强阳性率为28.57%;大专或本科密接者56人,强阳性者2人,强阳性率为3.57%;研究生及以上密接者26人,强阳性者1人,强阳性率为3.85%,中专及以下学历密接人员PPD试验强阳性率明显高于大专或本科、研究生及以上学历密接人员。见表1。活动性肺结核密接者PPD强阳性与人员类别相关性分析发现,模型1(单因素logistic回归分析)中两者存在相关关系(P=0.033)。并且在模型2矫正了性别、年龄、接触地点、接触时长后两者仍存在相关关系(OR=13.98,P=0.043)。人员类别可能是影响活动性肺结核密切接触感染和流行的影响因素。见表2、表3。

表1 活动性肺结核密接者不同人口学特征PPD强阳性率比较

表2 主要变量和赋值方法

2.3 CR检查结果89名活动性肺结核密接者均进行了CR检查,结果显示均无类似结核病变表现。

3 讨 论

3.1 结果分析在此次结核事件中,89名密切接触者接受PPD试验,结果显示强阳性5人,强阳性率为5.62%;胸部X线检查89人均无类似结核病变表现。及时调查接触者可以全面了解疫情传播形势,此次结核事件在医院中没有造成传播。统计分析结果显示,不同人员类别及不同文化程度密接人员PPD试验强阳性率差异有统计学意义,护工密接人员PPD试验强阳性率(28.57%)明显高于医生(4.35%)和护士(6.45%)。中专及以下密接人员PPD试验强阳性率(28.57%)明显高于大专或本科(3.57%)和研究生及以上(3.85%)密接人员。通过单因素和多因素分析也发现,人员类别和PPD试验强阳性在模型1(单因素logistic回归模型)和模型2(多因素logistic回归模型矫正了性别、年龄、接触地点、接触时长)中都存在统计学关联。提示护工群体在密切接触者中更易出现PPD试验强阳性。护工的阳性率较高,分析原因可能有以下几点:(1)医务工作人员中大多数护工的学历、医学专业知识以及对疾病的防控技术和防范意识均低于医生、护士,此研究中,中专及以下学历人员均为护工,此结论与国内学者的研究结论相一致[14]。(2)护工岗位人员流动性很大,导致医院相关培训对其覆盖不足,这些都增加了该人群的感染风险[15]。(3)护工的工作时长与医生、护士相当,但是其与患者近距离接触的频率以及与患者接触的时长要高于医生、护士[14]。当出现呼吸道职业暴露时,其处理能力相对迟缓;通过调查分析发现,PPD试验强阳性者5例都存在和继发性活动性肺结核实习生在封闭空间直接连续接触超过40小时的情况,2名护工为第三方物业人员,入职前未行结核相关筛查,但通过病史询问并不存在结核病相关病史和症状,1名护士确认有结核病史,并进行过规范治疗并不具有传播性,另外1名医生和1名护士接触前有筛查阴性结果。故基本可以确定本次密切接触者出现PPD试验强阳性是和继发性活动性肺结核实习生接触引起。

医务人员患肺结核后,对其密接者的筛查,可以尽早采取措施,保护易感人群。世界卫生组织终结结核病的战略建议所有医务人员都应通过系统筛查对潜伏性结核感染进行早期诊断[16]。本文分析结果提示护工在接触继发性活动性肺结核后更容易出现PPD试验强阳性,所以对其加强相关防护措施培训,做好预防工作,控制其传播和流行极具现实意义。

3.2 结核病的防控措施(1)做好结核病发生后的处置工作:就结核病传播而言,诊断具有显著延迟性[17-18],发现并及时治疗感染结核的接触者对于防止结核进一步传播至关重要。另外,通过此次事件也检验了医院制订的院内结核病例及密接人员处理流程是行之有效的。(2)医疗机构中结核流行的预防:研究表明,医疗机构结核传播的下降与严格执行感染控制计划有关[19-20],所有医疗机构都应制订结核病感染控制计划,旨在确保及时发现、治疗疑似或者确诊的结核患者,并采取空气传播预防措施。首先,对医务人员工作环境进行结核病风险评估,同时加强呼吸道防护培训,由于医院的护工人群是高危人群中的高危人群,护工岗位人员流动性很大,且其对培训的理解存在局限性,所以该人群的管理、培训应更加细致、具体、高频。其次,通过使用局部排气通风(例如隔间)来控制感染源。最后,除了对医务人员每年进行一次结核病筛查外,快速采取空气传播预防措施可有效减少肺结核在医院内的传播[21]。前两个控制层面能最大限度地减少可能发生结核分枝杆菌暴露的区域数量,但并没有完全消除可能发生暴露的风险,因此在暴露风险高的情况下使用呼吸防护设备可以进一步降低医务人员接触排放到空气中的传染性飞沫核的风险[22]。

根据本研究结果建议医务人员要进一步增强责任意识和防控意识,严格按照相关法律、法规、制度、流程,加大对结核病的监管力度,特别是对院内的护工人群。同时建议教学医院对新入院实习的医学生进行结核相关的流行病学调查。院内感控人员应监测、发现及报告院内结核病例,协助疾病预防控制机构对本单位发生的结核病事件等突发公共卫生事件进行调查和处理,接受卫生行政部门的督促、检查,积极开展结核病防治知识的宣传教育。

3.3 不足和展望本研究对活动性肺结核密接者均进行了CR检查和PDD试验,但是由于人员流动和一些其他原因导致并未对所有密接者进行痰结核分枝杆菌培养。所以缺少对密切接触者直接诊断肺结核的金标准(X线检查和痰涂片同时开展),另外也导致流行病学调查未获得全部人员的人口统计学信息,总结此次调查经验,在今后调查研究时应保证数据的完整性。结核病防治工作任重而道远,建立科学、合理的院内结核病例及密接人员处理流程是十分必要的。