竖脊肌联合前锯肌平面阻滞在乳腺癌根治术中的应用

侯玲莉,师军永

(陆军第83集团军医院麻醉科,河南新乡453000)

乳腺癌是女性群体中常见、多发的恶性肿瘤,目前多采用乳腺癌根治术治疗,但该术式手术创面大,且术后疼痛剧烈,以往多通过胸段硬膜外阻滞或胸椎旁阻滞方式进行镇痛治疗[1],但胸椎旁阻滞可能导致患者并发气胸等症状,同时由于交感神经的兴奋性受到不同程度的抑制,往往会导致血压下降[2]。硬膜外阻滞会受到凝血功能障碍、穿刺部位感染以及服用抗凝药物等多方面因素影响,可能导致脊髓损伤、硬膜外血肿等不良反应[3]。因此在临床实践中需积极探寻有效的麻醉及镇痛方式,帮助乳腺癌根治术患者缓解切口疼痛等症状[4]。前锯肌阻滞和竖脊肌阻滞是近年来发展起来的新兴区域阻滞技术,用于乳腺癌根治术后的镇痛取得了显著效果[5]。本研究以乳腺癌患者为研究对象,在乳腺癌根治术中施以竖脊肌、前锯肌联合平面阻滞,旨在明确该方案对临床效果的改善价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2019年6月至2020年12月期间收治的乳腺癌患者60例,采用数字表抽取法随机分为两组,各30例。对照组中,年龄36～69岁,平均(54.79±5.12)岁;体重指数22～27 kg/m2,平均(24.02±1.29)kg/m2;美国麻醉医师学会(ASA)分级:Ⅰ级18例,Ⅱ级12例。联合组中,年龄35～67岁,平均(54.66±5.13)岁;体重指数23～28 kg/m2,平均(25.14±1.28)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级13例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①经术后病理检查证实为乳腺癌;②具备乳腺癌根治术指征;③无其他部位转移或合并有其他癌症者。排除标准:①对麻醉药物过敏者;②罹患严重器质性疾病、凝血功能障碍或穿刺点感染者;③患有精神疾病或意识障碍者。

1.3 方法每次注药都回抽无血,22 G穿刺针10 cm长。两组纳入病例进入手术室后,均施以常规心电监护。先打阻滞再全麻,采取静推方式进行麻醉诱导(咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg)。取丙泊酚4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.02 μg/(kg·min)进行麻醉维持,维持BIS在45～55。基于此,对照组在超声引导下行前锯肌阻滞,然后完成麻醉诱导。方法如下:在超声定位下,22 G穿刺针10 cm长,进针点选择第5肋间与腋中线交叉处,穿刺针进入前锯肌后注射15 mL的0.3%罗哌卡因。联合组在对照组基础上行常规麻醉+竖脊肌阻滞,取患者侧卧位,患侧在上,在相应棘突上做好明确标记,以穿刺点为中心,对四周区域30 cm进行消毒、铺巾。采用冰块法对阻滞平面进行评测,测得平面在T2～T8。使用超声仪凸阵探头(6～13 MHz)矢状位对T4棘突进行扫查,并在明确T4棘突后,将探头逐渐向外侧移动2～3 cm,直到T5横突处。屏幕显示斜方肌、菱形肌和竖脊肌,在竖脊肌深面可发现T5横突,进针时,采取平面内入路法从外向内的方式,穿刺针方向基于超声引导下对针尖在横突表面进行明确判断,每次注药均回抽无血,予以推注0.3%罗哌卡因15 mL,达到竖脊肌旁阻滞的目的。

1.4 观察指标

1.4.1 术后恢复情况观察并对比两组治疗后的苏醒及拔管时间,并采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对两组患者术后2 h疼痛情况进行评定。评分范围0～10分,分值越低表示疼痛越轻。

1.4.2 血清炎性指标的检测分别于两组患者术前及术后3 d采集血清及分离后,按照ELISA试剂盒的说明书严格执行操作,测定并比较血清白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素18(IL-18)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)各项炎性因子。

1.4.3 术后并发症统计并对比两组术后2 d寒战、呼吸抑制、恶心呕吐以及皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况对比联合组的苏醒时间、拔管时间及术后2 h VAS评分均少于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组术后恢复情况对比

2.2 两组血清炎性因子水平的对比治疗后,两组血清中IL-1β、IL-18、TNF-α均显著提升,联合组提升幅度较对照组低(P<0.001)。见表2。

表2 两组血清炎性因子水平的对比

2.3 两组术后不良反应发生率对比联合组术后不良反应发生率较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨 论

乳腺癌根治术中操作会造成胸神经的损伤,术后疼痛剧烈[6]。术后镇痛效果会对患者术后康复造成直接影响,如治疗效果不佳,可发展为慢性疼痛[7]。目前临床上乳腺癌手术以胸段硬膜外或胸椎旁阻滞、静脉镇痛治疗等为主,但胸段硬膜外或胸椎旁阻滞具有操作复杂、难度高等特点[8]。静脉药物的镇痛作用有限,因此难以彻底消除患者的疼痛,且其对呼吸及循环的抑制、恶心呕吐等不良反应导致静脉药物无法在临床中广泛应用。联合应用不同的镇痛方法,通过多模式镇痛作用可显著增强术后镇痛效果[9]。

前锯肌阻滞将局部麻醉药物于患者胸壁前锯肌间隙顺利注入,进而对该侧运动和感觉神经进行有效阻滞,达到同侧躯体麻醉镇痛的目的[10]。前锯肌间隙是指前锯肌介于胸小/大肌的筋膜潜在间隙,在其表面有肋间神经的外侧皮支、胸背及胸长神经及其分支附着[11],在乳腺癌根治术患者镇痛中的应用效果显著。竖脊肌阻滞也是一种新兴区域神经阻滞技术,将定量的局麻药于竖脊肌深部的T5横突上进行注射,药液可扩散至同侧T3～T9脊神经区域。超声检测下横突的图像清晰,可快速有效辨别,且未分布有重要的神经、血管,可大大降低不良事件风险。本研究结果显示,与对照组相比,联合组的苏醒时间、拔管时间、VAS评分及不良反应发生率均较低,两组的血清IL-1β、IL-18、TNF-α各项指标均显著提升,但联合组提升幅度较对照组低。这充分说明了前锯肌、竖脊肌联合平面阻滞方案的镇痛效果及术后恢复效果更加显著。且乳腺癌根治术后患者炎症反应被过度激活,使用竖脊肌、前锯肌联合阻滞方案可减轻炎症反应的程度,有效预防和减少不良反应的发生[12]。

综上,临床采取竖脊肌、前锯肌联合平面阻滞方案的镇痛效果显著,不仅有利于促进患者术后恢复及炎症反应的缓解,还可降低不良反应发生率。