急性自发性脊椎管内硬膜外血肿误诊为椎管内肿瘤1例分析

江海亮,林 阳,潘剑成,张宗明,贺立新

（解放军第一八一医院脊柱外科,广西桂林541002）

1 临床资料

患者,男,20岁,因“双下肢无力,右下肢麻木21h”于2009年12月18日入本院神经内科。患者自诉2009年12月18日因腹痛至当地县人民医院就诊,当时无腹泻及恶心呕吐症状,双下肢无力,行走困难,继之出现右下肢麻木由下肢向腹部发展,右侧上腹部也出现麻木感,无发热及抽搐,行头颅CT检查未见异常。起病至入院未解大小便,门诊考虑“脊髓炎”收入本院神经内科。查体：体温为36.3℃,脉搏为90次/分,呼吸为20次/分,血压为160/90mm Hg,心、肺、腹检未发现明显异常。专科情况：双乳头水平下方约3cm处以下躯干及双下肢皮肤痛触温及位置觉减退,双下肢肌力0级,肌张力低,双侧上、中、下腹壁反射,提睾反射及双膝踝反射消失。肛门指检：肛门括约肌无自主收缩,病理反射未引出,既往史,家族史无特殊。入院后行胸椎MRI提示胸5～7椎管内,硬膜外占位。诊断“胸椎管肿瘤”,于2009年12月19日转脊柱外科,在全麻下行胸椎管探查减压,血肿清除术,术中见胸5～7椎管内硬膜外血肿约15mL,为暗黑色血凝块,硬膜囊受压,搏动消失。术后卧床休息,予抗炎、脱水、营养神经及支持治疗,并配合高氧血治疗。MRI检测：患者发病后超过24h,不足48h,MRI显示T2加权像椎内条索状占位影,信号中等稍强于脊髓信号,占位内部信号不均匀,占位有沿椎管向上下方发展的趋势,脊髓明显受压,见图1。2009年12月31日出院,出院时感觉平面下降至双肋弓水平以下躯干,双下肢皮肤痛触温及位置觉减退,双下肢肌力0级。

图1 脊椎MRI

2 讨论

自发性脊椎管内硬膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH）在临床上较为少见,发病率约为0.1/100000,占椎管病变的0.3%～0.9%[1]。SSEH目前病因仍不明确。目前认为与高血压、轻微外伤、白血病浸润、抗凝治疗、椎间盘突出及血管畸形有关,但相当数量病例,即使手术也始终找不到病因[2]。有作者认为高血压和凝血病是诱因,Beatty和Winston[3]认为硬膜上小血管的破裂导致自发性出血。Cooper[4]认为突然增大的腹腔和胸腔内压的压力传到椎旁静脉丛,而椎管内静脉丛无静脉瓣,当静脉压突然增高时极易造成血管破裂出血。本患者为青壮年男性,无明显诱因出现腹痛,以腹痛为首发症状,可能与交感神经与副交感神经功能紊乱有关,临床中发现有大量脊柱病因引起消化性疾病的临床报道[5-6],但脊柱引起的消化系统疾病基础研究很少,其机制有待进一步研究。目前中国MRI未普及到县级及乡镇级医院,成像清晰度,分辨率亦各不相同。本患者未行CT检查,如为血肿CT值应为50～80Hz,本患者起病后迅速出现截瘫症状,神经症发展迅速,此前无双下肢麻木等神经症状,这点与椎管肿瘤一般为慢性起病有所区别。发病后手术时间越早,病程越短,神经功能恢复越好[7-8]。故本病应急诊手术,争分夺秒,否则脊髓将受压,变性,致不可逆损伤,此点与椎管肿瘤慢性压迫脊髓神经有一定不同。

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[3]Beatty RM,Winston KR.Spontaneous cervical epidural hematoma.A consideration of etiology[J].J Neurosurg,1984，61（1）：143-148.

[4]Cooper DW.Spontaneous cervical epidural hematoma.Case report[J].J Neurosurg,1967,26（3）：343-345.

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[6]潘满敬.浅谈从脊柱相关疾病考虑消化道疾病[J].针灸临床杂志,2008,24（2）：41-42.

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