胰腺损伤的临床诊断与治疗探讨

依力哈木·买买提,杨新文,亚力坤·赛来

（新疆医科大学第一附属医院急救中心外科,乌鲁木齐830054）

胰腺损伤在腹部外伤中的发生率较低,以前报道仅占2%～4%[1],近年来,胰腺损伤呈逐渐增多的趋势。临床上,胰腺损伤病情复杂严重,且常伴有严重的其他脏器损伤,处理也较为困难和棘手,病死率可高达9%～30%[2]。现将本院2002年3月至2007年9月收治的18例胰腺外伤患者的诊疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2002年3月至2007年9月共收治单独或合并胰腺损伤的患者18例。其中男16例,女2例,年龄10～47岁,平均（27.5±10.4）岁。交通伤5例,腹部钝器伤4例,刀刺伤6例,坠落伤2例,挤压伤1例。按美国创伤外科协会胰腺损伤分级[3]：Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型4例,Ⅴ型1例。同时合并其他脏器损伤情况：肝脏损伤4例,十二指肠损伤2例,胃损伤5例,脾脏损伤2例,小肠损伤1例,结肠损伤1例,肾脏损伤3例,胃右动脉损伤1例,后腹膜血肿5例,另外胸部肋骨骨折,血气胸等3例,头颅外伤2例,四肢骨折6例。18例患者入院后均接受急诊B超、CT及化验检查,结果见表1。

1.2 治疗方法 18例患者中13例接受外科手术治疗,5例患者经密切观察,接受非手术治疗。13例手术治疗的患者中行胰腺损伤部位修补加引流术8例,行胰头侧断端胰管结扎闭锁缝合、胰体尾部切除术3例,行头侧断端胰管结扎闭锁缝合、体部断端胰空肠Roux-en-Y吻合术1例,行改良十二指肠旷置术1例。如患者合并其他部位或脏器损伤均作相应处理。

2 结果

5例非手术治疗的患者中治愈2例,另外3例出现并发症的患者均为胰腺损伤Ⅱ级,1例形成腹腔脓肿经切开引流治愈,2例形成胰腺假性囊肿,3个月后行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术治愈。13例经外科急诊手术治疗的患者中治愈10例,1例胰腺损伤Ⅲ级患者因胰体尾部损伤严重导致解剖结构不清无法切除,行胰腺断面结扎,术后并发胰瘘及胰腺周围脓肿；1例胰腺损伤Ⅲ级患者予胰尾切除、胰腺断面结扎、胰周引流,术后并发创伤性胰腺炎、胰瘘、胰腺假性囊肿,3个月后行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术治愈；1例胰腺损伤Ⅴ级患者伤情严重,入院时呈休克状态急诊行改良十二指肠旷置术,术后并发创伤性胰腺炎、胰瘘,2个月后再次手术行胆囊切除、胆总管十二指肠吻合、胰周及腹腔引流术后治愈[4]。

表1 18例胰腺损伤患者B超、CT及实验室检查结果

3 讨论

3.1 术前诊断问题 胰腺损伤在创伤外科中并不多见。国内胰腺的枪弹伤、刀刺伤少见,而钝器伤、挤压伤较多见。由于胰腺位于腹膜后,损伤的早期腹膜炎体征并不明显,重度损伤又往往合并其他脏器损伤而掩盖其伤情。因此,不少患者在急诊手术探查时才发现。本组术前确诊10例,占55.6%,与国内学者报道的术前诊断率（61%）基本一致[5]。其中B超检查提示胰腺损伤5例,占27.8%；CT检查提示胰腺损伤15例,占83.3%,两者比较CT对于术前确诊具有明显的优势[6]。作者认为术前难以完全确诊的主要原因可能是：（1）经验不足,认识不够；（2）胰腺损伤同时常合并邻近脏器的损伤,术前为争取时间,难以完善相关检查,如磁共振胰胆管造影（MRCP）、内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）等；（3）B超检查易受胃肠气体干扰,影响对胰腺探查；（4）胰腺损伤早期,分泌功能暂时受到抑制,血液淀粉酶未升高,并且多数学者认为淀粉酶的检查对胰腺外伤缺乏敏感性和特异性[7]；（5）近年报道MRCP对胰腺损伤的诊断高于CT,但由于MRCP检查费时且价格昂贵,因此仅对于生命体征平稳的外伤患者可行；（6）ERCP检查虽是判断主胰管有无损伤的较好方法,但需病情稳定时才能进行,且易诱发急性胰腺炎或加重病情,对急诊患者难以适用,尤其在基层医院由于技术及设备的限制,一般难以实施。

3.2 胰腺外伤的手术处理 胰腺损伤的后果虽然严重,但导致患者早期死亡的原因往往不是胰腺损伤本身,而是由合并伤所致,因而手术必须首先处理威胁生命的合并伤,然后再处理胰腺损伤。至于胰腺损伤的手术方式,应综合考虑如下几个因素：（1）胰腺损伤的程度与类型；（2）当时的病情与循环动力学状态；（3）当时的设备条件与技术水平。对于合并十二指肠损伤的胰颈断裂或胰头碎裂伤,只要病情与技术条件允许应做胰头十二指肠切除术。但由于急诊行胰头十二指肠切除术,手术时间长、创伤大,易发生多器官功能衰竭,病情危重的患者难以耐受,且死亡率高[8]。因此严格掌握手术适应证,对血流动力学不稳的患者,可考虑应用损伤控制技术暂时稳定病情[6]。胰管断裂修补或吻合术在文献[9]中有所报道,但由于外伤胰腺胰管多不扩张,做胰管修补或吻合术的机会很少。当然,对于损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ型胰腺外伤在严密观察下也可先进行非手术治疗,本组中有5例非手术患者取得了成功的治疗。文献[10-11]中还有对胰腺断裂伤行胰腺空肠吻合术和对胰体尾部损伤行保留脾脏的胰体尾切除术的报道,但作者不主张在胰腺外伤患者中做这两种术式,因为这不仅增加手术的复杂性,而且增加手术的并发症。

3.3 胰腺外伤后胰腺局部及周围并发症 胰腺外伤后胰腺局部及周围并发症较常见,常表现为胰外瘘、胰腺假性囊肿、胰周脓肿及创伤性胰腺炎等,偶有炎症等原因腐蚀周围血管引起大出血,但临床最常见的并发症有两种,一是胰外瘘,二是胰腺假性囊肿。本组该两种并发症的发生率为55.6%,较文献[12]报道结果略高。5例非手术治疗的患者1例形成腹腔脓肿,2例形成胰腺假性囊肿。13例经外科急诊手术治疗的患者,其中4例出现胰瘘及胰腺周围脓肿,且有2例术后并发创伤性胰腺炎。

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