大鼠30%小体积肝移植模型两种切肝方法的比较

宋 军，丁志龙，徐 为，李文美，李向农，王学浩

(1徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221002;2南京医科大学第一附属医院)

近年来，供肝短缺促使活体肝移植在临床上得到广泛的开展。然而供肝体积的减少导致移植后肝脏的功能不全和相关并发症也相应增加，其确切的机制尚不明确［1，2］。为研究其机制及有效的干预措施，建立与临床相似的小肝移植动物模型成为该研究的基础［3］。我们以 Kamada等［4］的“二袖套法”非动脉化大鼠原位肝移植模型为基础，以体内切肝法切取供肝，并进行技术改进，对选取不同切肝方法的术后生存率及并发症进行观察，从而建立更稳定的大鼠小体积肝移植模型。

1 材料与方法

1.1 实验动物及器材 清洁级成年雄性SD大鼠160只，徐州医学院动物中心提供，体质量250～300 g，供体体质量略低于受体(约低10～30 g)，分为两组。术前自由进食饮水。显微外科手术器械1套(上海医疗器械有限公司)，自制门静脉与下腔静脉套管(6F～8F动脉穿刺套管外鞘制成)、胆管支架(硬膜外导管拉制而成)、6-0无损伤缝合线(上海医用缝合线厂)。

1.2 供肝的获取 戊巴比妥45 mg/kg腹腔注射麻醉。共同步骤如下:麻醉成功后，固定、备皮、消毒、“大十字”切口进腹。暴露右腰静脉，经右腰静脉注入100 U肝素，使供体“肝素化”，血管夹夹闭。游离肝镰状韧带、左右冠状韧带、缝扎左膈下静脉;游离胆总管，于胆总管前壁距胆总管分叉约4 mm处做一斜切口，插入硬膜外导管制成的胆管支架(长约5 mm，内口位于胆总管分叉处1～2 mm)、5-0丝线结扎固定，并留一线头备用、剪断远端胆总管。游离门静脉，于根部用6-0无损伤线结扎(不可太靠近门静脉，以免门静脉狭窄)，于线结处剪断，尽可能不留线头，防止套管时刺破门静脉;解剖下腔静脉，游离右肾静脉;分离结扎切断右肾上腺静脉，将肝脏向左侧翻，迅速离断肝右侧后的韧带，结扎切断肝食管支及肝左叶的韧带，至此两组供肝的共同步骤完成。下面是不同组的切肝步骤:A组:于肝中叶和下方三叶交界的第一肝门处5-0结扎(注意不可结扎下方的胆管分叉处)，5-0丝线结扎左叶根部并切除肝左叶。于肝中叶上方肝上下腔静脉与肝静脉的分叉处上方平行于肝上下腔静脉穿过肝中叶至肝中叶分叉处(其间一旦遇到阻力便重新穿过，不可硬捅)带两根5-0丝线，分别结扎肝中叶两侧。结扎右侧时先用显微镊在肝上下腔静脉前方钳夹部分肝组织，再打结，切除肝中叶。至此，在体剩余肝脏(肝右叶、尾状叶和三角叶)即为30%小体积供肝。B组:5-0丝线直接自蒂部结扎切除尾叶，6-0无损伤缝线缝扎、切除肝左叶，6-0丝线自根部结扎三角叶(注意勿太靠近肝下下腔静脉)，右叶的切除方法采取6-0无损伤缝线先缝扎部分右叶，5-0丝线结扎剩余的肝右叶。至此，剩余肝脏(中叶)即为30%小体积供肝。下面仍是相同步骤:于髂动脉分支平面用血管钳阻断腹主动脉，穿刺腹主动脉;剪开膈肌，夹闭胸主动脉;平左肾静脉剪断下腔静脉，立即行原位灌注(灌注液为0～4℃的林格氏液，调整液面高度为60～70 cm)，待肝脏变白后，下拉肝脏迅速剪开膈肌，保留膈肌环，切断胸段肝上下腔静脉。于结扎线外侧切断右肾上腺和右肾静脉，游离门静脉，紧贴门静脉结扎切断幽门静脉。于脾静脉水平剪断门静脉，分离门静脉周围结缔组织。肝动脉无需结扎，直接剪断。取出肝脏置于0～4℃的冰水中。

1.3 供肝准备 本步骤在冰水中进行，肝上下腔静脉修剪后，剔除门静脉、下腔静脉壁周围的结缔组织;将门静脉、下腔静脉分别套入套管中并用6-0丝线结扎。在肝上下腔静脉两侧用6-0无损伤缝合线做牵引。供肝准备妥当，4℃肝素乳酸林格氏液中保存。

1.4 供肝植入 盐酸氯胺酮(100 mg/kg)腹腔注射麻醉成功后，固定、备皮、消毒，腹正中切口进腹，游离肝脏，缝扎左膈静脉。分离胆总管，结扎留一线头切断胆总管。游离下腔静脉，结扎右肾上腺静脉，迅速剪断肝后韧带，结扎切断肝食管交通支。游离结扎切断肝动脉。血管夹夹住门静脉，无肝期开始。经门静脉注入林格液1.5 ml，以驱出肝内血液，血管夹夹住下腔静脉，并切断。用Satinsky钳连带少许膈肌夹住肝上下腔静脉，移除肝脏。将供肝放于肝床上的纱布上，单层连续吻合肝上下腔静脉(缝闭前壁前注意要用肝素水排气)。套入门静脉并结扎固定，开放门静脉和取出Satinsky钳，无肝期结束。套入下腔静脉并结扎固定，开放下腔静脉。套门静脉和下腔静脉前要开放血管夹放血少量，以冲出血凝块。将受体胆总管套入胆总管支架内，结扎固定。清理腹腔后关腹，大鼠单笼饲养。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，切肝时间的比较用t检验，肝后下腔狭窄和术后3 d生存率的比较用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术并发症及术后生存率见表1。

表1 小体积肝移植模型两种切肝方法术后并发症及3 d生存率的比较

3 讨论

随着活体肝移植在临床上的推广和应用，探讨小肝综合症的发生机制和干预措施已经成为肝移植研究领域的又一热点［5］。建立理想的小体积肝移植动物模型是开展这些研究的基础。根据研究的不同需要，切除相应的肝叶而得到不同体积的肝移植模型，一般50%以下的大鼠肝移植为小体积肝移植，30%以下为超小肝移植模型。据文献报道，30%大鼠肝移植模型建立时供肝主要有以下3种:中叶、右中叶+右叶、右叶+尾状叶+三角叶［6］。中叶作为供肝的优点是肝叶完整，无大的肝断面，不易形成胆瘘和断面渗血;缺点是切除左叶和右叶麻烦，易造成肝后下腔静脉狭窄和血供障碍。右中叶+右叶作为供肝的优点是左叶切除比较容易，省时省力;缺点是造成大的肝脏断面，增加了胆瘘和断面渗血的发生率。右叶+尾状叶+三角叶供肝在以往的报道中应用较少，主要原因可能是中叶根部包绕肝后下腔静脉的前方和两侧，所以左叶切除比较费时，同时可能致下腔静脉狭窄。切除肝左叶时亦可致切面渗血而增加手术并发症。

本实验做了以下改进:①于左叶、中叶和尾状叶、右叶之间用5-0丝线结扎第一肝门，这样阻断了供应左叶和中叶的血流，减少切除左叶、中叶后断面渗血和胆瘘的可能。②分两步结扎肝中叶，可有效避免结扎中叶时可能造成的肝下腔静脉狭窄，从而突破了保留右叶+三角叶+尾状叶作为供肝的技术要点;同时给吻合肝上下腔静脉留下足够的空间。本研究两组术后成活率并无统计学差异，并且术后肝脏断面出血、胆瘘的并发症与中叶供肝并无差别，但在切肝时间上，其比中叶供肝短，肝后下腔静脉狭窄的发生率降低。

总之，建立大鼠30%肝移植模型有多种供肝方法可供选择，通过技术改进和切肝方式的改进，以右叶+三角叶+尾状叶供肝的切肝方式可以建立稳定的大鼠30%小肝移植模型。

［1］Dahm F，Georgiev P，Clavien PA.Small-for-size syndrome after partial liver transplantation:definition，mechanisms of disease and clinical implications［J］.Am J Transplant，2005，5(11):2605-2610.

［2］White SA，Al-Mukhtar A，Lodge JP，et al.Progress in living donor liver transplantation［J］.Transplant Proc，2004，36(9):2720-2726.

［3］宋军，华志元，姚爱华，等.改良二袖套法大鼠小体积肝移植模型的建立［J］.徐州医学院学报，2008，28(1):35-38.

［4］Kamada N，Calne RY.A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat［J］.Surgery，1983，93(1 Pt 1):64-69.

［5］宋军，徐为，符炜，等.缺血预处理抑制减体积肝移植大鼠早期肝细胞凋亡的研究［J］.山东医药，2010，50(28):57-59.

［6］姚爱华，浦立勇，李相成，等.大鼠30%小体积肝移植模型三种切肝方法的比较［J］.世界华人消化杂志，2007，15(33):3479-3483.