老年髋部骨折围手术期并发症危险因素评估

余 江，蒋 科，吴思宇，王爱民

随着社会人口老龄化，髋部骨折在老年骨科患者发病率越来越高［1］，常合并基础内科疾病、全身多器官功能不全等，易导致术后高并发症发生率，给社会及患者造成了严重经济负担。明确导致老年髋部骨折术后并发症危险因素，通过分析危险因素对患者进行风险评估、加强围手术期管理等是减少围手术期并发症重要措施。本研究目的在于回顾性研究老年髋部骨折围手术期临床资料，分析导致老年髋部骨折围手术期并发症相关危险因素，为临床治疗策略选择提供参考。

资料与方法

1 研究对象

2008年1月～2012年8月我院骨科老年髋部骨折住院患者。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)行髋部骨折手术治疗;(3)入院前近期无其他外科手术治疗;(4)病史资料记载齐全。

2 收集资料

收集患者术前及术中可能对术后结局有影响的31项因素。

(1)术前因素:包括一般情况(年龄、性别等)、合并疾病(高血压、糖尿病、冠心病等)、术前检查［心电图、胸部 X线片、白细胞计数(WBC计数)］、血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、电解质等);(2)术中因素:美国麻醉医师协会(ASA)分级，麻醉方式、手术时间、手术大小、术中出血、术中输血等;(3)术后资料:收集术后骨科手术常见并发症［2］，出院为观察终点。

3 统计学方法

收集患者术后并发症及与术后并发症相关的术前及术中指标。因本组研究的结果为有无并发症的二分类因变量与多种危险因素的关系，采用二分类Logistic回归分析。将术前及术中可能对术后结局有影响因素进行多重Logistic回归分析，对无序分类变量设置哑变量，对有序分类变量按等级设置变量。采用逐步回归法进行危险因素筛选。P＜0.05有统计学意义。用统计软件SPSS13.0进行统计学处理。

结 果

共收集571例行髋部骨折手术治疗老年患者。患者临床特征、术前合并疾病及术中资料见表1。其中男性187例，女性384例。平均年龄73.75岁。37.83%患者合并高血压病，18.39%合并糖尿病，12.26%合并冠心病。围手术期并发症110例，占总数的19.26%。其中呼吸道系统并发症为42例(肺部感染为主)，占总数的7.36%;心律失常16例，占2.80%;切口感染并发症为11例，占1.9%。围手术期并发症数据见表2。

二分类Logistic多重逐步回归分析可见，年龄(OR=0.6，95%CI 0.4 ～0.9)、术前合并高血压(OR=1.6，95%CI 1.2 ～2.1)、术前合糖尿病(OR=0.3，95%CI 0.1 ～0.6)、心功能不全(OR=1.8，95%CI 1.1～2.9)、ASA 分级≥3级(OR=2.2，95%CI 1.2～4.3)、WBC 计数升高(OR=1.8，95%CI 1.0～3.0)、低钾血症(OR=2.7，95%CI 1.3 ～5.5)、低白蛋白(OR=1.6，95%CI 1.0 ～2.5)、全身麻醉(OR=1.6，95%CI 1.1～2.3)、手术时间≥3h(OR=1.9，95%CI 1.2～3.1)与围手术期术后并发症密切相关。Logistic分析结果见表3。

表1 临床特征、术前合并疾病及术中资料

表2 围手术期并发症

表3 Logistic回归分析围手术期并发症用危险因素相关变量

讨 论

髋部骨折严重影响老年患者生活，手术治疗成为老年髋部骨折主要治疗方法。但骨科老年患者因生理功能下降及合并基础疾病，导致术后高并发症率。通过回顾性分析老年髋部骨折患者相关临床资料，女性髋部骨折明显多于男性，老年女性骨丢失量远大于男性，更容易导致髋部骨折［3］。老年髋部骨折围手术期总并发症率为19.26%，高于一般骨科患者术后总并发症率。因此明确老年髋部骨折围手术期并发症危险因素，在正确预防和减少围手术期并发症过程中具有重要的作用。

1 影响围手术期并发症的术前因素

老年髋部骨折手术患者随着年龄增高，合并疾病随之增加。据估计年龄≥65岁人群中，有60% ～88%的人至少有1种合并疾病［4］。多数老年患者常合并基础疾病(如:高血压、糖尿病、冠心病等)及全身多功能脏器异常，常导致术后严重并发症及高死亡率。本研究的人群为老年髋部骨折手术患者，平均年龄为72.6岁，高龄患者多。术前合并高血压占37.83%、合并糖尿病占18.39%。统计学分析结果发现，术后并发症与年龄、术前合并高血压、糖尿病、心功能不全密切相关。术前因素与术后并发症的关系，许多学者在这方面都进行过积极的研究。Kurtz等［5］研究中，认为75～84岁行全髋关节置换术(THA)老年患者比65～74岁行老年患者THA术后并发症率高24%。年龄为骨科老年患者术后并发症危险因素。Memtsoudis等［6］通过对690 132例髋膝关节置换患者术后并发症进行分析，证实年龄、术前合并高血压、术前合并疾病数量等将导致关节置换术围手术期高并发症率。曹光磊和沈惠良［7］通过对老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局相关性分析，认为术前合并心功能不全对围手术期内术后并发症结果有显著影响。在相似研究中，曾昭池等［8］对老年骨科病人手术风险因素评估研究证实心功能不全、心律失常为影响术后不良结果的重要要因素。

实验室检测结果能够反映术前患者生理状况，对术后不良结果有一定预测能力。实验室检测结果查用于预测骨科患者术后并发症及死亡率有大量文献报道。Laulund等［9］通过Meta分析表明:低Hb、TCL、Alb;高Cr、PTH为髋部骨折术后并发症危因素。相似研究表明，高Cr、低Alb，低Hb将导致髋部骨折术后高的并发症率［10］;Daly 等［11］研究也证实低Alb、TCL为髋部骨折术后不良结果危险因素。本研究分析结果显示，低Alb为髋部骨折手术患者术后并发症危险因素。进一步证实低Alb为骨科术后并发症危险因素。研究中同时发现，术前低血钾及白细胞计数升高与术后不良结局密切相关。原因可能在于，老年髋部骨折患者，术前低血钾能间接反映出患者饮食、营养状况，术后因手术及麻醉影响，导致术后饮食、营养状况恶化。容易导致术后高并发症率。WBC计数作为炎性指标之一，常提示感染存在。常用于术后关节及其它部位感染预警指标之一。研究表明为骨科手术后并发症危险因素［12］。

ASA分级是目前全球广泛使用的标准的术前评估病人全身一般情况的方法之一［13］。主要运用于临床及科学研究，评估病人总体的健康状况［14］。大量研究表明ASA分级与术后并发症密切相关。O'Malley等［15］通过分析髋关节置换术后并发症相关独立危险因素，得出ASA分级为3、4、5是髋关节置换术后主要并发症独立危险因素。Peel等［16］的研究得出相同结论。本研究中分析发现老年髋部骨折手术患者ASA分级≥3级术后并发症率明显升高。通过对影响围手术期并发症的术前因素了解，可帮助骨科医生进行风险评估，治疗选择，围手术期管理。通过对术前相关危险因素指标调整，从而减少术后并发症。

2 影响围手术期并发症的术中因素

术中因素与术后不良结果关系有相关大量文献报道。全麻病人术后并发症明显高于椎管麻醉，术后主要并发症为呼吸系统并发症［17］。全身麻醉明显增了髋部骨折术后并发症及死亡率［18］。手术时间长短与术后并发症有着密切联系［6］。有研究表明，外科手术每增加 1min，术后并发症率增加3%［19］。Brandt等［20］发现手术时间与骨科手术后切口感染率密切相关。本文通过统计学分析，发现全身麻醉、手术时间是老年髋部骨折术后并发症危险因素。明确术中因素与术后并发症关系，可通过采取措施(提高术者手术技术，减少手术时间、选择合适麻醉)，可减少围手术期并发症。

3 研究局限性

本研究有一定局限性。首先，数据来源单中心，本研究收集指标不够广泛，因病历中记录不全或无记录，一些指标未纳入研究，例如:术前骨科老年患者饮食状况、体力状况、受伤至手术时间等。没有细分并发症及分析导致单一并发症相关危险因素。但研究指标包括了与围手术期并发症相关的大部分术前及术中指标，保证了数据具有一定代表性。其次，出院为研究终点，收集术后并发症为住院期间，导致出院后并发症遗漏。但据文献报道骨科术后并发症好发于术后4d内［21］，本组研究平均住院时间为20.6d，遗漏术后并发症相对较少。

本研究通过对老年髋部骨折患者临床资料分析，明确围手期并发症危险因素为:年龄、术前合并高血压、术前合并糖尿病、心功能不全、ASA分级≥3级、WBC计数升高、低钾血症、低白蛋白血症、全身麻醉及手术时间≥3h。通过了解以上危险因素，可对患者进行风险分层，以便实施个体化治疗选择。降低术后并发症率，从而减少医疗纠纷。通过进一步研究确定上述危险因素的预测价值，并设计出相应的评分系统，将在降低老年髋部骨折患者术后并发症发挥重要作用。

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