两种不同方法治疗肱骨干骨折疗效分析

吴子晏，刘 洋

肱骨干骨折是临床上比较常见的一种上肢骨折，约占所有骨折的1.2%［1］，由于内固定材料的改进、外科手术技巧的提高及患者对生活质量的较高要求，手术治疗成为患者第一选择，其中髓内钉和钢板治疗是肱骨干骨折手术治疗的主体［2］。本研究通过回顾性分析我院应用自锁型可膨胀髓内钉(TM型)和锁定钢板固定治疗肱骨干骨折的一些疗效对比，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

56例均为我院骨外科自2008年2月～2011年12月收治的肱骨干骨折病例。其中男性30例，女性26例;年龄17～70岁，平均47.23岁。致伤原因:道路交通伤30例，摔伤14例，高处坠落伤9例，重物砸伤3例。骨折部位:肱骨上1/3 15例，中1/3 29例，下1/3 12例。根据AO分型:A2型16例，A3型29例，B1型8例，B2型2例，C2型1例。所有骨折均为新鲜闭合性骨折，术前3例有桡神经损伤症状。受伤至手术时间为8h～5d，住院时间平均10.3d。

2 手术方法

2.1 锁定钢板固定组(21例) 采用前外侧或外侧切口，游离并保护桡神经，暴露并复位骨折端，锁定板固定，在骨折端远近各固定至少3枚螺钉，3例有神经损伤的病例均采用锁定钢板固定。

2.2 自锁型可膨胀髓内钉固定组(35例) 采用肱骨大结节顶端内侧切口，用骨锥开口后置入导针，于开口处适当扩髓，置入长度适当的髓内钉，插入过程中如遇阻力较大，可对狭部适当扩髓。术中透视骨折端对线对位可，通过压力泵注入无菌生理盐水至压力约5 000kPa，如发现髓内钉的径向辐条与髓腔内壁接触不够，可调整压力直到7 000kPa。拆除压力泵，拧紧髓内钉密封帽，冲洗切口，置入引流管，缝合各层。本组主要以肱骨中和中下1/3骨折病例为主。

3 主要观察指标

两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、伤口有无感染、桡神经有无损伤、内固定失常情况。功能恢复根据肩关节功能、活动范围、疼痛程度、解剖复位进行评分，采用Constant［3］百分制评分系统评估，功能30分，活动度25分，疼痛35分，解剖位置10分;90～100分为优，80～90分为良，70～79分为可，＜70分为差。

4 统计学处理

所有资料采用SPSS 10.0统计学软件进行分析，组间差异通过Student's t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组病例均得到随访，随访时间6～25个月，所有均达到骨性骨折，愈合时间为4～10个月，平均5.6个月(典型病例见图1、2)。统计分析显示，两组在手术时间、术中出血量和愈合时间均有明显差异(表1)，自锁型可膨胀髓内钉固定组(n=35)出现伤口感染和内固定物失常例数均为0，而锁定钢板固定组(n=21)感染2例，内固定物失常出现3例，两组差异显著(P＜0.05)，尽管两组在桡神经损伤上差异没有明显统计学意义(P＞0.05)，但是锁定钢板固定组出现2例，而可膨胀髓内钉固定组0例。根据Constant评分，锁定钢板固定组优14例，良4例，可2例，差1例，优良率66.7%;可膨胀髓内钉固定组优25例，良6例，可3例，差1例，优良率71.4%;两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

图1 患者男性，35岁，肱骨骨折

图2 患者男性，40岁，肱骨骨折

表1 两种固定方法疗效对比

讨 论

肱骨干骨折在临床上比较常见，对于闭合性肱骨干骨折，手术治疗方式仍以钢板及髓内钉为主。

钢板内固定是目前治疗肱骨骨折最为常用的方式，可适用各种不同部位的肱骨骨折，其坚强的固定有利于患肢早期功能锻炼，可以早期促进骨折的愈合，但是由于其切口较长，术中暴露骨折端和桡神经，对周围软组织破坏较大，增加了骨折不愈合、延迟愈合、以及伤口感染的机会，且术中对软组织和神经的牵拉，容易造成医源性神经损伤，二次行钢板取出时再次存在损伤桡神经可能，而且钢板虽然固定比较牢靠，但是力臂较长，防旋功能较差，对骨折愈合也影响较大。

髓内钉固定由于其轴心固定，创伤小，固定牢靠，近来应用较广泛，目前常用肱骨骨折的有带锁髓内钉和自锁髓内钉两种。带锁髓内钉常常需要扩髓对骨内膜破坏较大而影响骨折端血运，且可造成脂肪栓塞，远端锁钉由于肱骨的解剖结构特殊常常导致固定困难，术中耗时较长，出血较多，有时还可能造成血管和神经损伤。自锁可膨胀型髓内钉系统吸收了传统髓内钉的优点，又以独特的设计弥补了传统髓内钉的不足。其4片径向菱柱状不锈钢辐条在注入0.9%氯化钠注射液后逐渐展开，使髓内钉与髓腔内壁紧密接触，应力沿着骨干均匀分布，避免了传统髓内钉的3点固定结构，不至于应力过于集中，且其形成的矩形截面与传统圆形髓内钉相比具有更强的抗旋转能力。此外，不锈钢辐条之间的空隙也能缓解插入髓内时骤增的压力，避免脂肪栓塞的可能。

通过对比，本组研究发现自锁型可膨胀髓内钉固定组在手术时间，术中出血量和愈合时间方面小于锁定钢板固定组，两组之间差异显著，而在功能恢复上两组无明显差异，都能达到良好的标准，说明这两种方法对于肱骨骨折都是一种有效可靠的方法。但是自锁型可膨胀髓内钉固定组由于切口小，手术操作简单，最大程度保护了骨折端周围组织的血供，手术时间短，术中出血量较少，术后恢复更快。两组并发症对比发现自锁型可膨胀髓内钉固定组在切口感染和内固定物失常发生率上明显偏低，这也可能与其切口小，对骨折周围软组织破坏少以及可膨胀髓内钉应力分布均匀，固定牢靠不无关系。Changulani等［4］采用随机对照方法，对比分析应用髓内钉和动力加压钢板治疗47例肱骨干骨折的临床效果证实，髓内钉组骨折愈合时间较对照组明显缩短，感染率明显低于钢板固定组。但是在行自锁型可膨胀髓内钉固定操作中应注意尾部应在皮质下0.5cm，露出太多容易发生撞击综合征，Bhandari等［5］发现钢板与髓内钉相比，应用钢板固定明显可以减少对肩部的撞击。另外加压泵注水时也要注意不可过急，否则也可导致骨皮质出现劈裂和术后早期的上臂胀痛，而且对于有明显桡神经卡压和损伤的患者来说，使用髓内钉固定有一定的局限性。

从本组研究可以看出，自锁型可膨胀髓内钉固定和钢板固定治疗肱骨干骨折都是有效可靠的，但是由于前者相对耗时短，出血量小，且并发症较少，对于肱骨干骨折患者来说是一种更佳选择。

［1］ Court－ Brown CM，Caesar B．Epidemiology of adult fracture:a review［J］．Injury，2006，37(8):691 －697．

［2］ Denard A Jr，Richards JE，Obremskey WT，et al．Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures:a retrospective study of 213 patients［J］．Orthopedics，2010，33(8):PHID:20704103.

［3］ Conboy VB，Morris RW，Kiss J，et al．An evaluation of the Constant－ Murley shoulder assessment［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(2):229 －232．

［4］ Changulani M，Jain UK，Keswani T．Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus．A randomized controlled study［J］．Int Orthop，2007，31(3):391 －395．

［5］ Bhandari M，Devereaux PJ，MeKee MD，et al．Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures－ a meta － analysis［J］．Acta Orthop，2006，77(2):279－284.