改良Stoppa入路治疗不稳定骨盆前环骨折

王朝晖，唐艳平，何波涌，彭中财，吴石华，刘建伟，谢仙勇

骨盆前环由双侧耻骨上支经耻骨联合构成，是骨盆环的薄弱处，往往较后环易发生骨折，骨盆高能量损伤中，前环常为不稳定性骨折，影响骨盆环稳定性，非手术治疗效果差，现多主张固定后环和髋臼的同时对不稳定的前环损伤也予以复位固定［1－2］。髂腹股沟入路是治疗骨盆髋臼骨折的常用前侧入路，但该入路具有创伤大、操作复杂、学习曲线长等缺点。2011年1月～2012年8月我科采用改良Stoppa入路治疗不稳定骨盆前环骨折15例，发现其创伤小、操作简便、术野解剖清晰、疗效好，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共15例，男性9例，女性6例;年龄15～48岁，平均38岁。致伤原因:道路交通伤9例，坠落伤4例，砸压伤2例。骨盆骨折按照Tile分类:B1型1例，B2型2例，B3型5例，C1型2例，C2型1例，C3型4例;4例C3型均合并髋臼骨折:前柱伴后壁骨折1例，横型骨折2例，双柱骨折1例。多发伤11例(包括颅脑损伤、血气胸、尿道断裂、腹内脏器损伤、脊柱四肢骨折等)。

2 治疗方法

2.1 术前准备 患者入院后，按损害控制理念进行处理，请相关科室协助积极处理危及生命的合并伤，病情稳定后考虑手术治疗。骨盆骨折受伤后至手术时间为6～13d，平均9d。C型骨盆骨折患者术前采用骨牵引，重量8～10kg，纠正骶髂关节垂直移位。术前常规拍摄骨盆前后位、骨盆入口、出口位X线片，行骨盆CT扫描及三维重建以指导手术方案制定。术前行肠道准备。

2.2 手术方法 采用全身麻醉，取仰卧位，需加做Kocher-Langenbeck入路的采用漂浮体位，患侧下肢也消毒包扎以便术中屈髋屈膝。单独使用改良Stoppa入路10例，联合后路经皮骶髂螺钉固定后环骨折2例;联合Kocher-Langenbeck入路固定髋臼骨折2例，联合髂窝入路双钢板固定后环骨折1例，前环和髋臼骨折均予以钢板螺钉固定。改良Stoppa入路操作如下:作下腹部耻骨联合上横弧形切口或正中纵型切口，切开皮肤及皮下组织后，纵劈腹白线，向两侧拉开腹直肌。将腹膜向内上推开，将下腹壁肌和髂外血管、股神经及髂腰肌向外上牵开，即可暴露耻骨联合至骶髂关节前方的真骨盆缘。如耻骨上支双侧骨折，则可进行双侧范围的暴露。必要时结扎处理横跨耻骨上支的闭孔血管与髂外血管间的交通支，然后沿骨折断端剥离真骨盆缘骨膜，显露骨折。复位前环骨折后，参照模板将直形骨盆重建钢板弯曲塑形，再沿真骨盆缘放置于骨盆的内侧固定。注意螺钉固定的方向和深度，避免进入髋关节。对合并的耻骨联合损伤，用1块或2块骨盆重建钢板固定。对不稳定后环损伤能牵引复位者采用后方经皮骶髂螺钉固定(图1)，不能复位者以髂窝入路前方复位双钢板成角固定(图2)。合并髋臼后壁骨折或前方入路髋臼后柱骨折难以复位者加做Kocher-Langenbeck入路复位固定髋臼后部骨折。

图1 a．骨盆前环复杂骨折(右侧高位耻骨支骨折合并左侧髋臼横行骨折);b．前环改良Stoppa入路钢板螺钉固定，后环经皮骶髂螺钉固定

图2 a．C2型骨盆骨折;b．前环改良Stoppa入路以钢板螺钉固定，后环髂窝入路双钢板螺钉固定

2.3 术后处理 术后引流管留置2d，静脉应用抗生素3d预防术后感染，术中牵拉较久的使用低分子肝素抗凝10d预防下肢深静脉血栓形成。常规拍摄骨盆前后位、入口、出口位X线片，合并髋臼骨折者加照闭孔和髂骨斜位X线片。术后早期即开始床上起坐活动，6～8周开始部分负重，视骨折愈合情况决定完全负重活动时间。

结 果

改良 Stoppa入路平均切口长度10cm(8～13cm)，平均手术时间110min(80～150min)，平均出血600ml(300～1 000ml)。所有患者术后均未发生深静脉血栓，切口浅表感染1例，经换药愈合。影像学评估根据Matta评分标准［3］:测量术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离，优 ＜4mm，良4～10mm，可11～20mm，差＞20mm。所有病例骨折复位均为优。术后所有患者均获随访，随访时间4～18个月，未发现骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、深部感染、血管神经损伤、腹膜损伤、腹壁疝等并发症。术后3个月14例可完全负重行走，1例合并脊柱骨折脊髓损伤不全截瘫者神经功能仍处恢复中。功能评估参照Majeed评分系统［4］，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括辅助行走12分，步态12分，步行距离12分)，合计100分。优≥85分，良70～84分，可55～69分，差＜55分。优9例，良5例，差1例;优良率93.3%。

讨 论

骨盆前环是骨盆结构最薄弱处，由双侧耻骨上支经耻骨联合构成，易发损伤。Start等［5］按解剖部位将耻骨上支骨折分为三种类型:耻骨联合旁骨折、耻骨支中部骨折和靠近髋臼的耻骨支高位骨折。稳定的前环损伤，多考虑非手术治疗。但对于不稳定骨盆前环骨折，如耻骨支高位骨折等，常系高能量损伤，往往合并后环/髋臼骨折，影响骨盆环稳定性，非手术治疗临床效果差，常考虑手术治疗。目前多将移位＞1cm作为耻骨支骨折手术复位指征［6］。

1 固定方式的选择

通过重建骨盆环完整结构、纠正畸形和牢靠固定进而恢复骨盆环稳定性和实现早期功能锻练是骨盆骨折手术治疗的目的。前环损伤固定方式主要有闭合复位外固定架固定、闭合复位透视或导航下经皮螺钉固定以及切开复位钢板螺钉内固定。外固定架固定创伤小，技术相对简单，常作为骨盆开放性骨折、严重不稳定骨盆骨折或多发伤中骨盆损伤早期的临时固定，旨在有限稳定骨盆，减少骨盆容积从而控制出血，恢复血流动力学稳定，挽救生命，但存在针道感染、周围皮肤刺激、不舒适、固定强度有限等问题，一般非最终固定方法。导航下经皮螺钉固定耻骨支骨折或耻骨联合损伤，尽管微创，但需较高影像学技术支持，且术中螺钉植入前需确保理想的骨折闭合复位，否则易导致术中损伤临近神经血管、盆腔脏器等重要组织结构和术后内固定失效等风险，有严格的手术适应证和禁忌证［7］。对有手术指征的骨盆前环骨折，切开复位钢板螺钉内固定复位固定满意，适应证宽，尽管对周围组织损伤相对大些，但仍是目前最主要的治疗方法。

2 手术入路的选择

髂腹股沟入路目前仍是骨盆前环损伤手术治疗的经典途径，该入路显露范围较大，临床应用范围广，但打开4个窗口手术操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、股血管、腹股沟韧带以及精索或子宫圆韧带等重要结构，易损伤重要组织，造成严重的并发症，且学习曲线长，手术耗时，创伤大，失血多，骨折显露仍旧有限，未能直视下复位四方面骨折，钢板也需要在多个平面塑形，技术要求高。对于骨盆前环复杂不稳定骨折，如双侧耻骨上支骨折、耻骨上支骨折伴耻骨联合分离等，往往需采用双侧髂腹股沟入路，既加重了损伤，又增加了手术难度。耻骨联合上方(Pfannenstiel)入路只适用于耻骨联合分离、近耻骨联合骨折，对于耻骨高位骨折，为获得满意暴露并避免螺钉进入关节，需采用髂腹股沟入路，跨髋臼钢板螺钉固定。1993年，Hirvensalo等［8］首先报导将修补复杂疝气的Stoppa入路用于治疗骨盆骨折，并于2007年对其进行了改良，进一步减少了创伤，方便了显露，均获得满意的临床疗效。与传统髂腹股沟入路比较，改良Stoppa入路不需要显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，腹膜外沿真骨盆缘下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，操作明显简单，钢板塑形容易，用来治疗骨盆前环骨折，切口小、损伤轻，出血少，并发症少，即便复位固定双侧耻骨上支骨折或者是跨耻骨联合固定，操作均十分简便。近年来，国内外关于改良Stoppa入路用于治疗骨盆、髋臼骨折的临床研究逐渐增多，大有取代髂腹股沟入路的趋势［9－11］。

3 应用体会

改良Stoppa入路可采用下腹正中横行或纵型切口，Hirvensalo等［12］报道采用纵形切口、保留腹直肌止点技术较早期横行切口、切断腹直肌止点技术，手术创伤明显降低，术后腹壁疝发生率显著下降，由11%降低为0。我们应用发现采用相似长度横行或纵型切口，均能满意显露骨折，横切口并未发生精索或子宫圆韧带损伤，且术中一般可保留腹直肌止点，并未影响术区暴露，且切口隐匿性明显优于纵切口，也方便必要时向髂腹股沟入路延伸，建议对外观要求高及刚开展此类手术入路者使用横切口。

闭孔血管与髂外或腹壁下血管之间的交通支－“死亡冠”血管行经于耻骨上支或骼耻隆起表面，毗邻髋臼四方面，被闭孔筋膜固定，骼腹股沟入路易损伤该交通支导致危及生命的大出血［13］。改良Stoppa入路可以直视下观察是否存在“死亡冠”，直视下复位骨折，完全避免了术中损伤“死亡冠”的可能。本组术中清晰可见的“死亡冠”只有3例，2例为动脉性，1例为动静脉性，明显少于解剖学研究结果报道［14］，不排除骨折移位损伤等因素致静脉性交通支断裂栓塞影响所致。

由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，对髂骨翼的骨折可联合应用髂窝入路进行处理。后环不稳定损伤者可联合后方入路切开或经皮复位固定，或联合髂窝入路复位钢板螺钉固定，合并的髋臼后部骨折，时常需加做Kocher-Langenbeck入路进行骨折复位固定。改良 Stoppa入路的适应证和禁忌证［15－16］:改良Stoppa入路主要适用于治疗骨盆前环骨折、简单或复杂的髋臼前部以及四方面的骨折，简单的横形骨折、T形骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱或前壁骨折。由于该入路不能直视处理后方结构，故不能用于处理髋臼后壁骨折、坐骨棘以下的后柱骨折、以向后移位为主的髋臼横型或T型骨折、坐骨支撑部粉碎的髋臼骨折和＞3周的陈旧性髋臼骨折。有膀胱损伤或手术史者，为防止感染，也应避免使用这种入路。

综上所述，我们认为采用改良Stoppa入路治疗骨盆前环不稳定骨折，具有操作简单、解剖清晰、显露范围大、切口小、并发症少等优点，值得在临床工作中推广应用。

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