定形次全厚皮片移植术的临床应用

2013-01-09 08:05孔祥红张志华周莉萍储海函李习荣
创伤外科杂志 2013年5期
关键词:定形厚皮皮片

孔祥红,李 岩,张志华,周莉萍,储海函,李习荣

皮片根据厚度划分,分为刃厚皮片(含表皮及少量的真皮);中厚皮片(含表皮和1/2~1/3的真皮);全厚皮片(含表皮和真皮的全部);保留真皮下血管网皮片(含表皮、真皮全层并含真皮下血管网)[1]。在面、双手、大关节等处深度烧伤,愈合后往往瘢痕增生肥厚挛缩,导致严重的爪形手畸形,多关节功能障碍,容貌毁损,这些部位的修复要求功能和外观均佳。全厚皮片传统上为首选,但大面积缺损时,供区受到限制,而扩张后取皮周期长,给患者增加过多精力与财力负担。2004年8月~2012年6月,笔者应用定形次全厚皮片移植术修复病人45例,效果满意,现总结如下。

临床资料

1 一般资料

男性32例,女性13例;年龄1~54岁,平均31.5岁。瘢痕切除后植皮者24例,其中手部9例,面部6例,足部4例,腘窝3例,颈部2例;烧伤后植皮者21例,其中手部13例(单侧或双侧),面部4例,足部1例,颈部3例。移植皮片面积最大22cm×15cm,最小4cm×6cm(见表1)。

表1 一般临床资料

2 治疗方法

2.1 创面处理。瘢痕整形患者,全麻或局麻,瘢痕下注射1:20万肾上腺素生理盐水肿胀液,沿瘢痕边缘切开皮肤至皮下,并剥离瘢痕,松解基底软组织,使挛缩组织尽量复位。烧伤患者,焦痂或肉芽创面,切除创缘0.1~0.2cm正常皮肤,使创缘整齐,削痂或清除肉芽,至正常基底组织,1%过氧化氢、生理盐水反复冲洗,体积分数1‰的苯扎溴铵溶液湿敷,双极电凝止血,如有少量肌腱、神经等外露则设法用附近组织瓣包埋。

2.2 制取创面模片。用凡士林油纱,单层贴于创面,印出轮廓,剪刀沿创面轮廓裁剪出模片,即和创面形状、大小完全一致。

2.3 定形次全厚皮片的切取。供皮部位一般选择大腿外侧或腹背部。用亚甲蓝或记号笔沿油纱模片边缘标记取皮范围,1:20万肾上腺素生理盐水皮下肿胀麻醉后,10号手术刀片沿标记切开皮肤,达真皮深层,并在此平面切取定形次全厚皮片。供区保留部分真皮网状层、或有细小脂肪颗粒均匀疝出,表明取皮深度接近全厚皮片。用电动取皮刀取大张刃厚皮片修复供区,内衬油纱无菌纱布加压包扎[2]。

2.4 皮片移植。将皮片按形状吻合移植于创面缺损处,边缘间断缝合。皮片下反复用生理盐水冲洗,清除积血和血凝块,依次用凡士林油纱、克林湿纱、大量无菌干纱均匀包裹,加压包扎。面、颈、指背等特殊不易包扎部位留打包线打包,双手包扎时保持功能位。

结 果

术后10~12d拆除敷料,3例有小面积皮片下血肿,经换药愈合2例,再次小范围植皮修复1例,其余42例均成活理想。术后6~12个月随访,各修复部位皮片光滑平整,色泽质地优良,弹性良好,边缘缝合接缝处瘢痕不明显,无明显的外表畸形。除3例定形皮片有不同程度色素沉着外,患者对外观及功能恢复均满意(图1、2)。

图1 患者男性,24岁,火焰烧伤后右手背瘢痕

图2 患者男性,45岁,双手、腕6%Ⅱ~Ⅲ度汽油火焰烧伤

讨 论

1 定形次全厚皮片的优点

创面形成后形状多不规则,传统取皮用鼓式取皮机、滚轴刀或电动取皮机不能制备与创面相同形状和大小的整块皮片。定形次全厚皮片移植技术,国内已多有报道[3],该方法有诸多优点[4]:(1)皮片与创面形状、大小一致,可避免皮片浪费,减少创面修复中皮片拼接形成的瘢痕,且边缘对合无张力,可有效减轻创缘瘢痕,符合美观原则;(2)定形次全厚皮片切取大部分弹力纤维,既保留了全厚皮片的弹性、色泽,又不易起水疱,易成活,远期效果好;(3)供皮区采用大张刃厚皮覆盖,瘢痕不明显;(4)理论上可以切取任意大小皮片,不受取皮面积的限制,手术可以一次完成,治疗周期短。全厚皮片则需更多地考虑供区的修复问题,所需皮片较大时,供区无法封闭。预扩张全厚皮片移植虽供区瘢痕更小,但存在手术次数多、周期长、费用高等缺点,病程长达5~6个月,费用高出3~4倍[5]。

2 切取皮片时的厚度

组织学上,真皮网状层可分为两层,即真皮中间层和真皮底层,真皮底层的胶原纤维和皮下脂肪组织形成交错式结构,真皮纤维以条索状深入皮下脂肪层中,皮下脂肪颗粒突入到真皮底层纤维间。次全厚皮片的厚度仅次于全厚皮片,切取供区真皮的大部分网状层,以不裸露脂肪颗粒为度。残存的网状纤维上移植刃厚皮片,瘢痕不明显。

3 手术注意事项及技巧

通过临床应用,笔者总结应注意以下几点:(1)避免血肿:受区基底注射1:20万肾上腺素生理盐水肿胀液,如止血带下进行,最好松开止血带,结扎大的出血点,皮片缝合时再上止血带;(2)取模材料:笔者曾尝试过多种材料取模,如透明塑料纸、单层纱布、单层棉布效果均不好,后发现烧伤换药用的凡士林油纱效果不错,可印出缺损轮廓,又不易被渗液浸湿至模糊,较单层纱布不易牵拉变形;(3)取皮技巧:10号圆刀片要锋利,一般更换2~3个;先沿皮片轮廓边缘切开至真皮深层,决定取皮深度,沿此平面,将刀片斜行,与基底成30°夹角操作,熟练后一个手背的供皮可10余分钟取完;(4)应用肿胀液:定形皮片切取在肿胀液下进行,渗血少,可清晰分辨出真皮层次,厚度易掌握;肿胀液紧贴真皮下注射即可;(5)固定与引流:定形皮片较大时,散在打洞引流,并缝合数个皮钉,确保包扎时皮片不会错位、皱褶;(6)供区选择与修复:理论上任何部位正常皮肤只要范围足够,均可切取所需皮片,一般选择双大腿或背腹部。因取次全厚皮片后供皮区创面仅保留部分皮肤网状层纤维结构,这种供皮创面自然愈合后瘢痕较明显,另取刃厚皮片覆盖后,创面愈合快,术后瘢痕轻。作者发现,手部皮片供区轮廓过于鲜明,应予以改进,将四指并拢取皮;电动取皮刀可取出理想的大张刃厚皮片,优于传统的滚轴刀取皮。

综上所述,定形次全厚皮片具有类似全厚皮片的优点,可根据需要取任意大小面积皮片,是一种适用于面、手、大关节等功能与外观均要求高的部位的修复技术。

[1]杨宗城.烧伤治疗学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:464.

[2]朱志祥,李伟萍,杨维琦,等.大张表皮覆盖预防断层皮片供区瘢痕[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):437-439.

[3]李江,陈存富,王克华,等.依创面定形厚断层皮片在全手背瘢痕整复中的应用[J].中国美容医学,2006,15(12):1348.

[4]孔祥红,张志华,李岩,等.次全厚定形皮修复面部小面积深度烧伤 8例[J].中华烧伤杂志,2007,23(10):378.

[5]梁黎明,柴家科,贾晓明,等.预扩张全厚皮片移植修复全手背瘢痕挛缩[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(11):1341.

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