负压封闭引流在儿童四肢软组织缺损治疗中的应用

康映泉，邱 宏，何少华，李立帜

创伤是危害儿童健康的常见原因，由创伤导致的皮肤软组织缺损在儿童患者中日渐增多。传统的清创、换药方法治疗周期长，病人痛苦，疗效欠佳;负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术已经在成人创伤治疗中取得良好效果［1－2］。本文通过回顾分析我院2011年7月～2012年9月收治的18例四肢创伤合并皮肤软组织缺损儿童病例应用VSD治疗情况，以评估VSD技术对儿童四肢软组织缺损的治疗效果。

临床资料

1 一般资料

实验组:18例四肢创伤合并皮肤软组织缺损伴或不伴骨、软骨、肌腱外露的病例，其中男性13例，女性5例;年龄2岁8个月～10岁4个月，平均5岁1个月。软组织缺损范围20cm2～150cm2，平均(62±35)cm2。对照组:2009年 ～2011年收治的20例四肢创伤合并皮肤软组织缺损病例，其中男性15例，女性5例; 年龄3岁～9岁1个月，平均4岁10个月。软组织缺损范围16cm2～135cm2，平均(48±22)cm2。两组的性别构成、年龄及软组织缺损范围均无统计学差异。

2 治疗方法

实验组:彻底清创，去除坏死组织，骨、软骨、肌腱外露区尽量游离周围软组织覆盖，无法覆盖的较大范围骨、软骨外露区则于皮质上行克氏针钻孔至有骨髓流出;VSD敷料(聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，由武汉维斯第医用科技有限公司生产)覆盖软组织缺损区，边缘固定，半透膜封闭，40～50kPa负压持续吸引。7～10d后拆除VSD敷料，视肉芽生长情况行第2疗程VSD治疗或游离植皮、皮瓣转移;游离植皮病例术后再予VSD治疗10d。对照组:彻底清创后凡士林纱布覆盖软组织缺损区，常规换药，待肉芽生长后Ⅱ期植皮或皮瓣转移，游离植皮病例术后加压包扎。

3 观察指标

比较两组从伤后至接受游离植皮、皮瓣转移等Ⅱ期手术的时间、总的住院时间、换药次数、行游离植皮病例皮片成活率以及创面感染、外露骨坏死等并发症的发生率。

4 统计学分析

所有数据采用Stata 7.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间数据的比较采用t检验;计数资料比较采用Fisher's确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

实验组经VSD治疗1～2个疗程后，15例创面肉芽生长良好，行游离植皮，其中包括创面骨外露5例，单处最大外露骨面积达8cm2(胫骨)，软骨外露3例，单处外露软骨面积均＜2cm2，肌腱外露4例;余3例行皮瓣转移，其中2例软骨外露范围较大，分别为9cm2和12cm2，均位于足背，经VSD治疗2个疗程创面外周部分肉芽生长良好，但软骨表面无明显肉芽生长(图1)，另1例足背大片肌腱外露，VSD治疗2个疗程后仅有少量肉芽生长。所有病例治疗后创面均修复愈合。对照组病例经清创、常规换药治疗后15例肉芽生长良好，行游离植皮;5例肉芽生长差，其中3例为骨、软骨外露，2例为肌腱外露，均行皮瓣转移。所有病例创面均愈合。

图1 软骨外露创面VSD治疗效果。a．清创后创面，可见大片软骨外露;b．VSD治疗1个疗程后，软骨表面肉芽生长少;c．VSD治疗2个疗程后，软骨仍无法覆盖，表面为坏死组织

实验组伤后至Ⅱ期手术时间及住院时间均比对照组明显缩短(P＜0.01)，换药次数比对照组明显减少(P＜0.01)，植皮成活率较对照组高(P＜0.05)(表1)。实验组有2例出现创面感染，引流液培养出铜绿假单胞杆菌，没有骨坏死病例;对照组有5例出现创面感染，1例出现外露趾骨坏死，需要Ⅱ期手术切除;但两组并发症发生率差别无统计学意义(表1)。

表1 两种方法治疗效果比较

讨 论

VSD技术于1992年由德国ULM大学的Fleischmann等［3］首创，经过临床多年应用，现已成为治疗创伤、感染、溃疡等创面的标准治疗模式［4］。近年来VSD技术在儿童创伤创面的应用越来越广泛。由于儿童的生理、心理及解剖结构均与成人不同，VSD技术应用于儿童患者必然有其相应的特点和要求。VSD技术应用于儿童患者具有如下优点:(1)加快创面愈合，缩短治疗周期，减少对儿童生长发育及学习生活的不利影响。本组第1例接受VSD治疗的患儿为左足车轮碾压后大片皮肤软组织缺损病例，入院后予常规清创、换药处理，肉芽生长缓慢，水肿，并有多处小面积骨、软骨外露;后改用VSD治疗7d后肉芽生长良好，行游离植皮，10d后拆除VSD见植皮全部成活(图2)。(2)减少疼痛刺激，减轻心理创伤。传统的清创、换药方法需要多次清创、更换辅料，给患儿及家长带来巨大痛苦，造成心理创伤，甚至导致患儿出现心理疾病。VSD治疗期间一般不需要更换敷料，可以大幅减少对患儿的疼痛刺激，减轻其心理创伤，提高其对治疗的顺应性，也减轻家属和医护人员的护理负担。(3)促进肉芽生长，减少皮瓣手术。儿童由于血管纤细，且生性好动，难以保持肢体长期制动，对治疗的依从性差，行皮瓣转移或移植手术难度大，成功率较低。VSD应用于骨、软骨及肌腱外露的创面，可以刺激骨、软骨、肌腱表面肉芽组织生长，覆盖外露组织，使部分创面可通过植皮治愈，从而减少皮瓣手术。(4)提高植皮成活率。由于VSD治疗后创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，植皮后继续VSD治疗可及时清除皮片下积液，并使皮片与创面肉芽很好贴服，从而提高创面植皮成活率。(5)减少创面感染。VSD技术将开放创面变为闭合创面，阻止外部细菌进入，并及时、充分引流渗液和坏死组织，减少感染机会。

图2 常规换药与VSD治疗后创面对比。a．清创后常规换药10d创面，可见部分肉芽生长，明显水肿，仍有骨、软骨外露;b．VSD治疗7d后创面，肉芽生长良好，血运丰富，骨、软骨被肉芽组织覆盖;c．游离植皮后继续VSD治疗10d后创面，可见植皮全部成活

儿童患者应用VSD技术需要注意以下事项:(1)儿童四肢，尤其是手、足部有较多软骨尚未骨化，所以创面软骨外露较多见。外露软骨即使行钻孔后VSD治疗，软骨表面肉芽也难以生长，需靠创周肉芽爬行使创面缩小，故软骨外露面积较大的创面多数需要配合皮瓣手术才能覆盖外露软骨。(2)儿童生性好动，容易拉扯引流管、撕扯半透膜导致装置漏气，负压消失，引流不畅，故治疗期间应加强护理，引流管、半透膜妥善固定，防止漏气。(3)大面积软组织缺损患儿引流量多，蛋白质丢失，且伤后进食少，易出现负氮平衡，水、电解质平衡紊乱。故应根据患儿年龄、部位适当调整负压强度，防止过度吸引，并加强营养支持，必要时给予静脉营养。

总之，VSD技术能刺激肉芽生长、减少皮瓣手术、减轻痛苦、缩短疗程，是治疗儿童四肢软组织缺损的有效方法之一。应用时应根据患儿全身及创面局部特点适当调整，对软骨外露范围较大的创面多数需配合皮瓣手术。

［1］姚元章，黄显凯，麻晓林，等．负压封闭技术治疗创伤后软组织缺损［J］．创伤外科杂志，2002，4(1):9 －12．

［2］ Braakenburg A，Obdeijn MC，Feitz R，et al．The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum－assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds:a randomized controlled trial［J］．Plast Reconstr Surg，2006，118(2):390 －400．

［3］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Unfallchirurg，1993，96(9):488 －492．

［4］ Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al．Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］．Zentralbl Chir，2006，131(S1):S36 －39.