肱骨近端骨折Neer分型系统临床应用差异性探讨

刘昱江，李雅慧，黄永军

肱骨近端骨折是较常见的一种骨折，其发生率占全身骨折的2.5%［1］，老年人多发。随着我国人口的老龄化，其发生率逐步增加。肱骨近端骨折较为复杂，因此如何选择准确分型指导治疗显得非常重要，Neer分型被广泛应用于肱骨近端骨折的分型指导治疗，但Neer分型在概念上只强调骨折移位＞1cm或成角＞45°［2］，因表述上的简单化易导致临床医师在分型上存在一定差异性，尤其是在两部分、三部分及四部分骨折的分类存在差异性，本文就Neer分型的组间一致性、组内可重复性、组间差异性进行初步探讨。

资料与方法

1 一般资料

收集我院2006年2月～2011年5月收治的肱骨近端骨折86例病例资料，其中男性38例，女性48例;年龄19～88岁，平均(53±1.5)岁。纳入标准:临床资料齐全，影像学资料完整，肩关节正、侧位、腋位X线片为及肩关节CT片。

2 方法

将从业10～15年骨科医师分为2个观察组，每组4名医师;一组为专科组，该组医师均接受肩关节外科培训;另一组为普通创伤科医师组(普通组)，两组医师均为副主任医师职称。平均年龄(41±2.5)岁。阅片分为2步共4次:第1步，第1次阅片时只出示普通X线片及1张常见的Neer分型表(六分法)，并记录该医师的分型结果，2周后对同一名医师进行第2次阅片测试并出示相同的X线片、Neer分型表(六分法)，记录分型结果，医师阅片时不相互交流，分型严格根据Neer分型标准“骨折移位＞1cm或成角＞45°”;第2步也分2次进行，方法及步骤同第1次，但2次阅片时都加入CT片。

3 统计学分析

对所得4次测试的数据分析(SPSS13.0软件)，采用Kappa检验(一致性检验)分析组间可信度及组内可重复性，Kappa值及统计学意义:Kappa值(一致性系数，0～1之间)，Kappa≥0.75时代表较好的一致性，当Kappa值在0.75＞Kappa≥0.4内时两者一致性一般，当Kappa＜0.4时两者一致性较差;Kappa为0表示为机遇性巧合，组间可信度与组内可重复性差异采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

4次测试的最高Kappa值均出自专业组，专业组的组间可信度与对照组两组比较差异有统计学意义(t=3.316，P=0.006)。前后4次测试显示出良好的组内可重复性;专业组Kappa值与普通组比较差异有统计学意义(t=2.859，P=0.008)。86例肱骨近端骨折中，一部分骨折9例，两组医师分型高度一致，CT加入对两组医师的阅片均无影响;两部分骨折包括骨折伴脱位共32例，其中两部分外科颈骨折14例，两部分大结节骨折12例，两部分解剖颈骨折4例，两部分小结节骨折2例。三部分骨折包括骨折并脱位有10例，其中三部分外科颈并大结节骨折6例，三部分外科颈并小结节骨折4例。四部分骨折有14例，6例为典型的四部分骨折，3例为外展嵌插型四部分骨折，5例合并肱骨头骨折，其中3例为肱骨头劈裂型，2例肱骨头压缩。对分型结果分析可见对于两部分骨折的诊断，专业组表现出较好的分型一致性，CT的加入对提高诊断有明显效果;对于三部分及四部分骨折，专业组分型准确性仍高于普通组，CT的加入对两组分型一致性均有提高。所有两组检查者分型一致的病例，第1次测试占总病例数的15.5%，第2次测试占15.7%，第3次测试占总病例数23.6%，第4次测试占总病例数24.1%，CT的加入明显提高总体分型一致性。Kappa值结果见表1、2。

表1 阅片第1步一致性及重复性统计(Kappa值)

讨 论

骨折分型系统在骨科临床占有极其重要的地位，每一种分型系统要具有良好的一致性同时还要有良好的可重复性才能被临床应用并指导治疗和交流，分型系统组间可信度是指在一次检测实验中不同的检查者分型归类的一致性［2］。组内可重复性是指在一次以上的检测实验中同一名检查者分型归类的前后一致性。Neer分型系统是在Codman分型系统基础上，基于关节部分、大结节、小结节和肱骨干的位置关系来定义，其强调肱骨头的血供即移位和成角而非骨折线的多少，应用者只有在对肱骨近端的解剖及治疗方法具备专业知识基础上并充分理解NEER分型系统精髓才能将其应用到临床。

根据Neer分型标准，只要骨折移位或骨折相对成角小于所规定的票，均为一部分骨折，不论骨折线的多少，此类骨折在早期分型中存在以骨折线来分型的误区，随着临床对Neer分型的正确理解现在对于一部分骨折均能正确划分，本次研究结果也显示出在一部分骨折分型中专业组于普通组的一致性，且CT对一部分骨折分型诊断准确性无显著帮助。

两部分骨折临床常见，但存在一定分型差异性。在两部分大结节骨折中常常并发肩关节脱位，但此类分型专业组与普通组无显著差异。肱骨外科颈骨折占两部分骨折很大比例，但两部分解剖颈骨折极为少见，这类骨折发生时，由于大小结节不发生骨折及移位仅仅出现肱骨头的旋转移位，故该类骨折常被误诊，此类两部分骨折常需要借助CT检查才能诊断;研究显示CT的加入对专业组及普通组诊断率明显提高。其次，两部分小结节骨折也比较少见，因为小结节骨折由于肩袖肌肉牵拉与肱骨头影像重叠，不易判断其骨折、移位情况、普通X线检查很难诊断，CT的加入会提高诊断率。在此需要说明的是，并不是肱骨近端任何一个部位骨折后移位＞1cm或成角＞45°就认为发生移位，对于大、小结节骨折和移位确实有其特殊的参考，Neer［3］提出大、小结节骨折和移位是相对于肱骨头的移位或成角，并不是参考肱骨干，如果小结节连接的肱骨头相对于肱骨干发生移位，则只能认定为肱骨干存在移位，不能认为是小结节移位;正是因为对Neer分型相对移位认识的差异造成了临床分型的混乱，尤其是在普通组最为显著。

三部分骨折在分型上产生争议最多［3－5］，外科颈并大结节骨折的诊断较为容易，而外科颈并小结节骨折在专业组误诊率也很高，借助CT才能提高诊断率;因为在普通x线片上判断移位和成角很容易造成误差［6－8］;另一方面肱骨头受到肌肉软组织的牵拉而旋转，这在普通x线片上就不能判断出骨折的移位，使观察者从这个方向上判断是三部分骨折，而从另一个方向判断为四部分骨折，而CT片提供了三维成像这使专业组及普通组诊断率明显提高。

四部分骨折时肱骨头、肱骨干、大小结节完全分离移位，肱骨头血供丧失、坏死率高。外展嵌插型四部分骨折是Neer在2002年新增加的一个骨折分型［9］，此类骨折肱骨头嵌插在肱骨干上未发生分离移位，肩关节正位X线片显示"冰激凌"样改变。由于肱骨头与肱骨干或大小结节之间存在骨性连接，临床分型时很容易将其划分为三部分骨折［10］;对此，Neer［11］也指外展嵌插型四部分骨折是介于微小移位骨折和四部分骨折之间的类型，当外翻的肱骨头成角＞45°时，其由微小移位骨折变为外展嵌插型四部分骨折，肱骨头如有侧方移位，就变成了典型四部分骨折，在四部分骨折分型中专业组显示了良好的一致性和可重复性，与普通组有显著差异。对于特殊类型的累及肱骨头的骨折专业组也显示出良好的一致性，CT的加入分别提高了两组的一致性。

本次研究在肱骨近端骨折两部分外科颈骨折和两部分大结节骨折(单纯撕脱型)，三部分大结节骨折及四部分骨折的分型上取得最佳一致性，在加入CT片后每个分型一致性均显著提高。由此我们认为:一致性不佳是由于普通X检查的局限性影响了观察者对骨折块移位的判断，非肩关节专业医师对Neer分型理解上的差异，而不是Neer分型自身的理论缺陷，这与文献报道相一致［12－13］。本研究显示Neer分型评估肱骨近段骨折具有良好的组间可信度和组内可重复性，CT的加入对正确分型具有一定帮助，但专业水平是Neer分型的重要影响因素。

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