胸脐皮瓣修复足部脱套伤的临床应用

陈睦虎，陈红生，王 亮

足部脱套伤临床较少见，但随着社会经济、道路交通事业的发展，各种工业伤、交通伤的发生率逐年上升，各种创伤越来越复杂，创伤致足背皮肤软组织大面积缺损后肌腱、骨质外露，骨髓炎、骨缺损是临床常见的损伤。如何有效地修复创面，控制感染，保全肢体，重建功能，成为创伤骨科医师面临的一大难题。足部脱套伤常伴有足底皮肤缺损，临床上经截趾及残端修整术后，形成从足背至足端再至前足底部的连续性皮肤缺损，皮肤缺损面积大，并且位于肢体最远端，局部转移皮瓣往往难敷其用，如许扬滨等［1］报告用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部皮肤缺损，强调其修复部位不宜超过足背中部。游离胸脐皮瓣血管蒂长，切取面积大，皮瓣远端可绕过足的残端向足底反折，用于修复前足部脱套伤较为理想。游离肌瓣及肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，被广泛应用开放性骨折和感染性创面的修复中，降低了临床致残率及截肢率［2－6］。我院从 2008年9月 ～2010年1月收治前足部脱套伤患者31例，均采用游离胸脐皮瓣修复，效果良好，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组31例，男性18例，女性13例;年龄15～50岁，平均35岁。致伤原因:道路交通伤17例，重物挤压伤14例。左足17例，右足14例，均为单足损伤。其中21例合并小腿软组织挫裂伤和胫腓骨骨折，2例为足背及外侧皮肤缺损，其余8例足背、足底及内外侧均有皮肤缺损，呈典型套状撕脱。清创后皮肤缺损面积16cm×6cm～28cm×12cm，足背动脉均已缺失;皮瓣切取面积18cm×8cm～32cm×15cm。伤后至皮瓣移植术的时间为2h～30d。

2 治疗方法

2.1 皮瓣设计 胸脐皮瓣是以腹壁下动脉及其脐旁血管穿支为蒂的皮瓣。胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支，即胸脐支［7］。该血管是腹壁下动脉最上方、最大的皮穿支，与腹部正中线约呈45°斜向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉外侧皮支相吻合。以脐下3cm、旁开腹中线2cm处为起点，至肩胛骨下角的连线为轴设计皮瓣，上界可达侧胸部第5肋间，下界可达脐下10cm，两侧距中轴线各8cm［4］。从脐部与中线呈45°斜向外上方作引线，或脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣，远至腋中线。术前在脐旁用多普勒确定胸脐支的穿出点。先切开皮瓣的胸壁段，向脐部掀起，找出胸脐皮支。在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，在腹直肌的内后方找到腹壁下血管，解剖血管蒂至脐旁，结扎向上和向内的分支，切除一段腹直肌作为血管肌袖，此时切断皮瓣的内侧缘和下端，即形成以腹壁下动静脉为蒂的岛状皮瓣。

2.2 皮瓣移植 将皮瓣移植至受区，血管蒂部血管与受区血管吻合。受区应清创彻底，使其边缘及基底血液循环良好。缝合吻合口切口前仔细检查皮瓣末端血运，并注意血管蒂是否受压和扭曲。本组31例均选择胫前动脉作为供血动脉(典型病例见图1)，17例选择胫前动脉的伴行静脉为回流静脉，14例选择大隐静脉为回流静脉。足部创面清创后，于足背部纵行切开正常皮肤，找到足背动静脉残端，向上游离直至血管正常，同时显露大隐静脉。在皮瓣断蒂之前，切除皮瓣边缘的脂肪组织，将皮瓣修薄，修剪脂肪时避免损伤血管蒂及胸脐支主干，修剪完毕，再次确认皮瓣边缘血运良好，断蒂，将皮瓣移植至足背部，皮瓣远端绕过足的残端向足底反折，覆盖足底创面，缝合固定，吻合相应动静脉。

2.3 供区修复 关闭切口前，重点应加强缝合腹直肌前鞘及切断的部分腹直肌，防止腹直肌薄弱而发生切口疝。皮瓣供区的宽度10cm以内多数可直接缝合

2.4 术后处理 术后常规保温，应用抗生素及镇静药物，低分子右旋糖酐250ml，24h静脉维持泵入罂粟碱15mg，每隔6h静脉推注。密切观察皮瓣血供及回流情况，及时换药引流皮瓣下积液。

图1 患者男性，28岁。失血性休克，左小腿不全离断伤，左足内踝骨折

结 果

本组经胸脐皮瓣游离移植修复，术后伤口Ⅰ期愈合，移植皮瓣全部存活。经术后6个月～2年随访，无感染及溃疡发生。3例因皮瓣臃肿，于皮瓣成活2个月后再次整形，其余病例足部外观及功能恢复满意，各足趾关节及裸关节伸屈活动基本正常。

讨 论

1 手术时机的把握

肢体复杂组织缺损是创伤的严重后果。急诊条件下进行显微外科修复，术后感染是一个严重威胁。伤口的彻底清创是降低感染风险的最有力的措施。游离组织移植与高凝状态密切相关。曾炳芳等［8］报道在肢体急性创伤病例中，如果患者没有血液缺陷和其他与凝血机制相关的疾病，只要不发生休克，患者伤后就基本上没有明显的高凝状态。即使是有些检测指标异常，也多在创伤后24h恢复正常;要是在术中和术后适当使用抗凝药物，发生凝血的倾向更小。急诊修复创面，血管炎症轻通畅率更高，Ⅰ期可同时修复肌腱、骨、神经及皮肤的缺损，提高修复效果，具有最大限度的保留肢体功能、短缩病程、使患者及早恢复功能的优点。延期修复的措施源自对污染严重、深部损伤组织的活力一时难于判定的病例进行重复清创的理念。初次清创后不关闭创面，24～72h后重复清创，彻底清除残余的失活组织，然后于伤后7～10d内关闭创面，争取创面的Ⅰ期愈合，提高修复效果。

2 足脱套伤修复方法的选择

足脱套伤在临床上比较常见，由于局部软组织少，损伤后骨和肌腱组织暴露，常伴有足底皮肤缺损，而局部可供的皮肤少，使得修复困难。采用邻腿的交叉皮瓣，需长时间强迫体位固定和多次手术，病人痛苦而且经济也难以承受。外踝上或内踝上皮瓣是修复足踝部常用的皮瓣，但是，此两种皮瓣的旋转点都必须保证在内踝或外踝上5cm以上，在临床应用中其修复远侧足背、足底十分困难，其可切取的范围有限，不适宜修复大面积的足部软组织缺损。钟志刚等［9］报道应用内踝上皮瓣修复小腿软组织缺损4例，结果2例由于胫后动脉皮支短而无法转移至受区而牺牲胫后动脉，为此应强调，如果胫前动脉已受损，则慎用内踝上皮瓣。本组11例均有足背动脉损伤，故不宜采用内踝上或外踝上皮瓣。近年来有采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损的报告，戴善和和潘明德［10］报道采用动物实验及新鲜人小腿标本进行灌注，对腓肠神经营养血管岛状皮瓣的可切取面积进行了研究，认为该皮瓣的安全切取范围为17cm×12cm。许扬滨等［1］在应用该皮瓣修复足背部软组织缺损时强调修复部位不宜超过足背中部。我们在临床应用中发现，该皮瓣的旋转点较高，修复远足创面困难，而且逆行切取大面积的该皮瓣时往往出现静脉回流不畅，瘀血明显，皮瓣远端容易坏死。显微外科技术迅猛发展，游离皮瓣移植使许多严重软组织缺损的肢体最大限度地恢复其功能。吻合血管的皮瓣在修复前足部软组织缺损中有如下特点:(1)一次手术即可完成，病人不需长时间强迫体位固定;(2)不受传统带蒂或岛状皮瓣的长宽比例、切取范围的限制，可切取的面积较大，可修复足部任意部位软组织缺损;(3)移植的皮瓣有口径较大的血管供血，血运丰富，抗感染能力强，有利于创面和骨折的愈合。

3 胸脐皮瓣的优缺点

优点包括:(1)此皮瓣血管位置比较恒定，管径粗大，解剖比较容易;(2)皮瓣血供可靠，质地优，色泽好，有弹性;(3)皮瓣蒂部较长，旋转弧度大，移植时方便灵活;(4)皮瓣面积大，最大12cm×30cm，特别适用于较大面积的软组织缺损修复术;(5)供区隐蔽，创面宽度10cm以内一般可直接缝合，不牺牲知名动脉，无功能性障碍;(6)用于带蒂移植，肢体固定位置较为舒服，易被患者接受。缺点:(1)对于胸壁肥胖者皮瓣较为臃肿;(2)皮瓣无伴行神经，术后感觉较差。

4 胸脐皮瓣在修复前足部软组织缺损中的缺点

胸脐皮瓣无可供吻合的感觉神经，因此，其用于修复足底部软组织缺损时无感觉神经支配，且不耐磨，易形成慢性溃疡［11］;另外，腹部脂肪堆积的病人，其皮瓣显臃肿，日后需行皮瓣整形术。本组11例，在皮瓣移植前尽力修薄脂肪，但仍有3例因皮瓣臃肿而行再次手术。

［1］许扬滨，刘均墀，劳镇国，等．腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］．中华显微外科杂志，1999，22(1):30－31．

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［4］范启申．胸脐皮瓣的解剖研究与临床应用［J］．中华显微外科杂志，1987，(10):129 －131．

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［9］钟志刚，郑永义，张育锋，等．小腿骨折合并严重软组织缺损的显微外科治疗［J］．中华显微外科杂志，2004，27(3):169－171.

［10］戴善和，潘明德．带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究［J］．中华手外科杂志，1998，14(4):255－256．

［11］甘干达，胡建方，陶智刚，等．吻合血管的胸脐皮瓣移植修复足踝部大面积软组织缺损［J］．创伤外科杂志，2007，9(2):133 －136.