右肩部及右上肢坏死性筋膜炎1例报告

余 磊，张 磊，吴 众，李少华

坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF)是一种由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，具有起病急，发展迅速，破坏力强等特点，常伴有全身毒血症。我院收治1例右肩、右上肢坏死性筋膜炎患者，经积极治疗，效果满意，报告如下。

临床资料

患者男性，54岁。于入院前1周无明显诱因下出现右肩关节红肿热痛，伴有高热，曾于急诊应用抗生素治疗，效果欠佳，行右肩关节MRI提示:右肩关节周围肌肉广泛肿胀，伴有肌肉及肌间隙异常信号灶(累及右肩岗下肌、肩胛下肌、小圆肌、二头肌、三头肌，其内及肌间隙内见多发斑片状囊性信号灶)，考虑脓肿可能性大。追问病史患者既往曾行肩部针灸治疗。入院后予以“伏立新、氨曲南”抗感染等对症支持治疗，并及时复查血常规、肝肾功能、电解质等检验。入院后第2d患者右上臂表面出现多发水疱，局部压痛、皮温升高，入院后第3天患者出现神志萎靡，反应迟钝，急诊行右肩部切开引流术，术中在岗下肌与小圆肌之间进入，切开脓腔包膜，吸引出恶臭脓液约200ml，送培养，VSD敷料覆盖，持续负压引流，术后培养提示:草绿色链球菌，予以抗感染、营养支持等对症支持治疗，术后第3d肩背部伤口引流通畅，右上臂出现明显红肿，压痛明显，伴有波动感，捻发音，再次行右上臂清创，于前侧脓肿破溃处作切口，术中见筋膜坏死，肌肉色泽鲜红，活性尚可，探查脓腔延伸至前臂，予“Z”形打开上肢所有筋膜(见图1)，分离脓肿间隔，VSD敷料覆盖，术后持续吸引，诊断:右肩部、右上肢坏死性筋膜炎。病程中患者多次行右上肢清创术，术中均取脓液培养，结果均为阴性，多次使用大剂量免疫球蛋白、白蛋白以及血浆等支持治疗，多次更换抗生素抗感染及长期换药治疗，经过积极治疗后，患者症状逐渐好转，伤口有新鲜肉芽组织生长，皮肤未出现坏死，未行植皮手术，术后3个月，患者伤口痊愈，患肢功能锻炼良好。

讨 论

图1 术中探查见附着的筋膜在钝性分离时缺乏阻力，筋膜坏死，形成恶臭脓液

坏死性筋膜炎(NF)可发生在全身各个部位，以四肢为多见，尤其是下肢;其次是会阴。与其他软组织疾病如蜂窝织炎相似，误诊率高，早期诊断存在一定难度，国外文献报道误诊率在75%，国内报道为50%。Fisher等［1］根据其特点提出NF的6项诊断标准:(1)皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散;(2)全身性重度中毒症状伴神志改变;(3)未累及肌层;(4)伤口血培养未发现梭状孢杆菌;(5)有重要血管阻塞症状;(6)清创组织检查有广泛细胞侵润、筋膜临近组织灶性坏死及微小血管栓塞。NF［2］可继发于任何皮肤损伤或血源性传播，如皮肤活检术后、撕裂伤、昆虫咬伤、针刺伤、烧伤、外科伤口、皮肤脓肿、带状疱疹及静脉溃疡等。

NF根据致病菌可分为两型:Ⅰ型为多种细菌混合性感染，如A族溶血性链球菌和厌氧菌混合性感染;Ⅱ型为单一细菌A族溶血性链球菌感染［3］。本例患者考虑单一链球菌感染。VSD负压装置作用于组织，使微小动脉扩张，促进肉芽组织生长，达到伤口愈合，是治疗坏死性筋膜炎的有效措施。合理应用抗生素同样十分重要，有文献指出，早期应选用针对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的广谱抗生素，对于深部组织感染，加用蛋白合成抑制剂更为合理［4］。病程中给予患者足量的营养支持，尤其静脉给予大量免疫球蛋白，可封闭抗体，阻断凋亡因子FAS及其配体结合，提高机体非特异性免疫能力，对于NF急性期的治疗有重要作用［5］。本例入院后及时行切开减压、彻底清创，清除筋膜间隙坏死组织和渗液，并予以VSD负压吸引，有效地促进伤口脓液引流;同时给予抗感染等对症治疗，伤口恢复满意，皮肤未出现坏死。

NF病情急重，不及时清创，保持良好引流，严重感染将难以控制，病死率高。多次广泛的清创，又常常给患者带来较大的痛苦，消耗体力大，患者往往承受不了，连续多次重创，给愈合带来了很大困难，最终只能选择截肢，甚至付出生命的代价。如果高度怀疑本病，必须及早行手术探查以明确诊断，并力争进行彻底清创，如果通常紧附着的筋膜在钝性分离时缺乏阻力而易于分开，就可诊断为坏死性筋膜炎［6］。针对本例患者治疗过程中，存在不足之处，早期诊断其为坏死性筋膜炎有所延误，未能第一时间确定诊断，故给以后治疗增加难度。右肩部脓肿切开清创引流时面积不够大，未及时发现右上肢病灶，导致再次入手术室行右上肢切开清创引流。对于这例患者我们没有考虑截肢治疗，原因有3点:(1)患者较年轻，对保持肢体的完整性及功能要求较高;(2)患者无明显截肢的手术指证，血管及神经无明显损伤;(3)患者及家属积极配合治疗。故我们经过多次清创及换药处理，取得较满意的效果。

总之，NF是一种外科危重急症，早期诊断尤为重要，一经诊断，及时行切开减压、彻底清创、纠正休克及多器官损伤是关键，同时需应用大量有效抗生素，以及营养支持治疗。

［1］ Fisher JR，Conway MJ，Takeshita RT，et al．Necrotizing fasciitis importance of roentgenographic studies for soft－ tissue gas［J］．JAMA，1979，241(8):803 －806

［2］ Salcido RS．Necrotizing fasciitis:reviewing the causes and treatment strategies［J］．Adv Skin Wound Care，2007，20(5):288 －293．

［3］ Elliott DC，Kufera JA，Myers RA．Necrotizing soft tissue infections risk factors for mortality and strategies for management［J］．Ann Surg，1996，224(5):672 －683．

［4］ Zimbelman J，Palmer A，Todd J．Improved outcome of clindamycin compared with beta－lactam antibiotic treatment for invastive Streptococcus pyogenes infection［J］．Pediatr Infect Dis J，1999，18(12):1096－1100

［5］ Li DM，Lun LD，Chen XR．Necrotising fasciitis with Escherichia coli［J］．Lancet Infect Dis，2006，6(7):456

［6］ Lancerotto L，Tocco I，Salmaso R，et al．Necrotizing fasciitis:classification，diagnosis，and management［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(3):560 －566．