颈椎损伤的现场救治

张进军

院前急救作为创伤后的第一个救治环节，是抢救患者生命的重要保障。尤其是对于颈椎损伤，现场急救如果处理不当，可能会造成二次损伤，如高位截瘫甚至死亡［1－2］。因此，现场正确的处理是决定颈椎损伤救治是否成功的关键因素之一。

1 引起颈椎损伤的常见原因

据有关文献报道，全球每年颈椎损伤平均每百万人口发病15～40例，男女比例平均为4:1，而且50%以上的损伤患者年龄为16～30岁［3］。颈椎损伤多见于交通事故、运动损伤、高空坠落和地震塌方等情况［4－5］。在2007年之前，我国(包括北京在内)院前急救对颈椎损伤的救治基本上就是拉起来就走，没有任何保护措施和治疗处置。而在2007年6月10日某次体操选拔赛中，一名运动员从高低杠上摔落，头部着地致颈椎C2、C3损伤伴下肢运动功能障碍，当时现场的救治措施引起了广泛关注。该运动员受伤事件促使全社会尤其是院前急救行业对颈椎损伤现场急救的认识，北京急救中心组织对所有医疗志愿者进行颈椎损伤的现场急救培训。为此，我们开始关注颈椎柱损伤院前急救相关现场救治技能的培训和推广应用。

以下情况应高度警惕可能伴有颈椎损伤:(1)严重创伤;(2)道路交通伤;(3)坠落伤;(4)运动损伤，尤其是跳水、体操、蹦床、马术、橄榄球等意外伤害事件;(5)头部外伤;(6)意识丧失的创伤患者。

2 现场环境评估

无论是面对单个伤员还是群体伤员，也不论现场环境如何复杂，作为专业急救人员，到达现场后保护患者、周围人员及急救者自身的安全是首要的任务。在很多重大事故的现场，往往因为实施救援时忽略了对现场环境安全的评估，致使事件的严重程度进一步扩大，伤亡人数不断增多，甚至造成救援人员在救援过程中受到不必要的伤害，此类惨痛的教训不胜枚举。因此，院前急救人员在进入事故现场前，一定要对现场环境进行快速而又全面的评估，充分了解事件性质及救援相关协作单位，以便在进入现场前有充足的医疗准备以及完备的个人防护措施。

对现场环境的评估主要包括:(1)接到指令前往事发现场途中电话了解现场状况，包括事件性质、大体伤员数量、大致的伤情严重程度、相关协作单位(如武警、消防部门)是否已经到达现场等等，并根据了解到的情况尽可能的指导现场人员进行自救互救。(2)到现场瞭望现场环境，明确事件性质，了解大致伤亡人数，伤情种类，并准备好必要的防护措施(口罩、手套、防护服、护目镜、防毒面具等)。选择合适的泊车位置，救护车车头尽量远离事故现场方向停放。(3)明确警戒线、警戒标志是否齐备，观察现场是否仍有不确定的危险因素(明火、塌方、滚石滑坡、高压电线、燃气燃油泄露、高速行驶的机动车等)，并在进入现场前向现场指挥人员或安保人员通报。

3 现场伤情评估与处置

目前对于严重创伤包括颈椎损伤的现场评估与处置通用DRCAB流程［6－9］，但因颈椎损伤现场救治的特殊性，将其改良为DRSCAB流程。在这一评估与处置过程中，强调只进行必要的检查，只对可能立即危及生命的情况给予最简单有效地处置，旨在保证伤员的基本生命安全。

在有以下情况时需要快速优先处置:(1)呼吸道梗阻;(2)心脏停搏、呼吸停止;(3)开放性气胸或气道损伤;(4)大出血;(5)严重休克。处置完毕以后，再按DRSCAB流程进行详细的伤情评估与处置。

D——Danger现场评估:救护者、患者及周围人员的安全是第一重要的，这一理念我们不厌其烦的予以重申，救援人员在进入现场前一定要确保周围环境的安全。此外，对于伤员周围环境的审查往往会提示我们该伤员可能的受伤机制和伤情轻重。

R——Response意识状态的评估:将伤员的意识状态等级简单的分为4个等级——即A、V、P、U标准:A(awake):清醒;V(verbal response):有言语应答;P(painful response):疼痛刺激有反应;U(unresponsive):无反应。

在判断伤员的意识状态之前，首先要判断是否合并有颈椎损伤，对于上述可能伴有颈椎损伤的情况，首先要稳定颈椎，我们将这一步骤简称为S(Stable the cervical vertebra)。为避免接下来的检查可能会造成伤员颈椎损伤的二次伤害，从而导致伤情的进一步加重，因此，我们推荐对有颈椎损伤可能性的患者，要在受伤的第一时间固定颈椎，以尽可能的避免检查及搬运途中的二次损伤。如果患者意识清楚并能够表达病情，则应该根据患者主诉及现场致伤机制判断是否需要颈托固定颈椎;如果患者意识不清楚，出于安全考虑则应常规给予颈托固定颈椎。但遇到大出血和窒息等危及生命的情况则应优先处理，然后再固定颈椎。

S——Stable the cervical vertebra固定颈椎:采用脊椎固定板、头部固定器、颈托对病员进行颈椎固定，在固定与搬运过程中要始终确保伤员头、颈、躯干、骨盆都稳定在同一直线上。颈椎固定的操作必须由3名以上经过正规、严格培训的急救人员共同完成。具体固定与搬运方法详见本刊2012年第5期“颈椎损伤现场救治临床教学的经验探讨”一文［10］。

C——Circulation循环状态的评估。包括四项内容:(1)脉搏:包括颈动脉和桡动脉的搏动，要求同时检查同侧颈动脉和桡动脉的搏动快慢、强度、节律等等。当然，如果患者意识丧失合并大动脉搏动消失，则应毫不犹豫的进入成人心肺复苏流程。(2)止血:对于严重创伤患者早期大出血，现场急救的要点就是积极控制活动性大出血，尽快有效地止血是关键，必须当机立断。如果有必要，甚至可以采取一些极端的措施来实现止血的目的。止血的措施包括:局部加压包扎、填塞压迫和止血带止血，止血是在创伤早期挽回伤者生命的重要手段。(3)末梢循环:可通过检查患者甲床或掌心的毛细血管回流时间来明确其末梢循环状态。休克病人、单侧肢体损伤累及同侧动脉血管或长时间挤压伤时，患者末梢循环会明显减弱。(4)末梢皮温:末梢皮温降低通常提示机体局部或全身血液灌注不足。

A——Airway气道评估:失血和低氧血症是严重创伤患者早期死亡的最主要原因。但现场急救人员往往重视失血而忽略低氧血症，发生低氧血症最为常见的原因是气道梗阻，而颈椎损伤的患者极易并发气道梗阻，一旦出现气道梗阻而未能及时处置，患者往往会在几分钟内失去生命。因此，气道的评估以及保证气道的畅通在严重创伤和颈椎损伤的现场救治中具有非常重要的意义。

B——Breathing呼吸状态评估:呼吸的评估包括呼吸频率、节律以及双侧的呼吸音是否对称，需要使用听诊器听诊双侧胸壁的肺尖、肺底四个听诊区。大部分气道通畅的患者都有自主呼吸，但有一部分病人的自主呼吸并不能维持其自身机体的氧需求，这种情况下，就需要我们给予一些有效的呼吸支持手段——鼻导管吸氧，调氧面罩吸氧、储氧面罩吸氧、无创正压通气(NPPV)、有创正压通气(IPPV)或徒手面罩加压气囊辅助通气等。通常来讲，即便有正常自主呼吸的严重创伤患者，我们仍然建议常规给予低流量的鼻导管吸氧，旨在尽可能地提高患者血液中的氧含量，以便在创伤大量失血时能够维持机体的基本氧供。

颈椎损伤现场处置最重要的措施是器械固定和搬运，颈椎固定需强调固定头部不仅仅是扶住或按住头部，而是肘部一定要有固定点，固定在坚实的物体上，如地上、膝上、腿上、伤者的胸骨上，特殊情况下可以灵活应变寻找可支撑肘部的硬地方。在徒手固定头部的基础上，上颈托、脊柱板、头部固定器以及上肢体与头部约束带等，然后进行搬运。

4 现场诊断

(1)明显的外伤史。(2)有明显颈椎损伤的临床表现为:症状:颈部疼痛，麻木或刺痛，运动功能减弱或丧失;体征:颈椎畸形，感觉消失，肌力减弱或消失，大小便失禁，阴茎异常勃起，神经性休克;其定位表现见表1。(3)凡高度怀疑可能累及颈椎损伤的情况，均应按颈椎损伤处理。

表1 颈椎损伤的定位临床表现

5 现场药物治疗

有证据表明，脊髓损伤后发生的神经元破坏是由于自由基诱导的脂质过氧化所导致的。脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和脂肪酸分解。而甲强龙是脂质过氧化抑制剂，它可抑制脂质水解，维持有氧的新陈代谢，防止神经微丝退化，提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导，从而保护细胞不受进一步的破坏，而且是只有在脊髓损伤后早期应用才有效［11］。因此，我们院前急救现场治疗常规建议是在早期甲强龙按30mg/kg大剂量静脉快速冲击，同时可给予20%甘露醇250ml静脉输入，以减轻脊髓水肿。

6 转运

选择转送到最近、能治疗颈椎损伤的专科医院。转运过程中，尽量避免颠簸，严密观察生命体征及神经系统的体征，保持呼吸道及输液管道通畅，注意保暖。远距离转运以直升机最为最佳，转送到医院后向专科医生交代病情及救治经过，并办理病历交接手续。

［1］李雪梅，钟林，柳白炼，等．颈椎脊髓损伤的急救及早期处理［J］．吉林医学，2010，9(1):25 －26．

［2］贾连顺．颈椎脊髓损伤的治疗现状和进展［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(1):34 －36．

［3］ Campbell J．Internation trauma life support for emergency care providers［M］．Seventh edition．NewYork:Pearson Publishing，2011:193－200．

［4］ Crameri RM，Cooper P，Sinclair PJ，et al．Effect of load during electrical stimulation training in spinal cord injury［J］．Muscle Nerve，2004，29(1):104 －106．

［5］ Lammertse DP．Update on pharmaceutical trials in acute spinal cord injury［J］．J Spinal Cord Med，2004，27(4):319 － 325．

［6］ Moulton C，Yates D．Emergency Medicine［M］．Third edition．UK:Blackwell Publishing，2006:51 －64．

［7］ Grant GA，Mirza SK，Chap man JR，et al．Risk of early closed reduction in cervieal spine subluxation injuries［J］．J Neurosurg，1999，90(1S):13－18．

［8］ Fehlings MG，Baptiste DC．Current status of clinical trials for acute spinal cord injury［J］．Injury，2005，36(S2):S113 －122．

［9］张玲，张进军，王天兵，等．严重创伤院前救治流程:专家共识［J］．创伤外科杂志，2012，15(4):379 －381．

［10］刘扬，张雁，张进军．颈椎损伤现场救治临床教学的经验探讨［J］．创伤外科杂志，2012，15(5):453 －454．

［11］吴方强，康雪峰，付波．颈椎骨折脱位脊髓损伤的急救方法探讨［J］．中国急救医学，2008，28(3):254 －256．