膈下间隙的冠状断层解剖学研究

司运辉 王险峰

河南商丘医学高等专科学校，河南商丘 476000

膈下间隙有很多的病变，并且在临床上的表现比较复杂，在膈下间隙及其各间隙之间的通连关系的问题上各执所见，给医学带来了不少困难[1]。但是对膈下间隙的断层解剖学的研究也在逐渐增加[2]。首先是US；CT；MRI技术在临床的运用，目前Spiral CT也得到发展，它处理图像功能也有所提高，现代快速MRI扫描序列的应用。通过这些，腹膜、系膜和腹膜腔的病变和复杂的解剖可以根据影像学技术，在横、矢状、冠状断层图像上清晰的显示出来。目前已有膈下间隙的横断层解剖和矢状断层解剖的报道，但是已有关膈下间隙在冠状面上的解剖和其影像学研究目前没有出现过。为了在冠状面上使用CT和MRI诊断，可以显示膈下间隙的病变,本文对冠状面上膈下间隙的断层解剖及其影像学的表现做出了初步的研究和探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将64例成人尸体，其中男56例，女8例。将其经过防腐和冰冻处理后，采用电动带锯按等锯法采集成人尸体的上腹部连续冠状断层标本，标本厚6 mm,锯法采集有1 mm损耗，用A和P对其标序，A代表前表面，P代表后表面，最后用水冲洗干净锯屑。选60例上腹部没有产生肉眼病变者，其中2例的复膜粘连为无效，对60例不间断的观察膈下间隙，每一断层标本的前表面进行摄片，并且作为研究的准记录。

1.2 方法

64例中选取4例男尸，得到其腹部的MRI冠状图像，方法是通过Philips1.5T超导磁共振全身扫描机进行扫描。符合腹部层厚 6 mm；成SE序列；T1加权625/16(TR/TE)；T2加权1875/100(TR/TE)条件的进行扫描。根据扫描线将扫描后的标本进行切锯，切锯成冠状断层标本，厚度为6 mm，对其同一尸体的MRI图像和断层标本组研究，并且进行结果对照。

2 结果

冠状断层上的膈下间隙可以分成2种，分别是肝周间隙和脾周间隙。网膜囊上、下隐窝之间可以直接交通的唯一通道是胃胰襞左部前缘和小网膜左部(肝胃韧带)后层之间的间隙。胃裸区可肯定存在，其位于胃膈韧带的左层与右层之间；而脾裸区在脾肾韧带的最宽处，位于膈脾韧带；胃脾韧带；脾肾韧带与脾结肠韧带之间。可以将脾裸区分为两部，分别是脾门部和脾肾部。脾门部的最大值为（2.64±1.16）cm；脾肾部的最大值为（4.16±2.24）cm。膈下间隙可能在A3～A25断层出现，而在断层1、2不会腹膜腔出现，断层3、4和断层5上腹膜和腹膜腔的断层表现一样，腹膜及腹膜腔不会在断层25以后出现。

3 讨论

3.1 经肝圆韧带的冠状断面

肝镰状韧带位于肝的膈面斜的左上部与膈下之间。60例标本的镰状韧带在分叉前的长度为（3.16±1.51）cm。60例中22例(36.67%)标本的镰状韧带附着在膈下的点越过了前正中线至左侧。位于镰状韧带的游离缘内的肝圆韧带将镰状韧带分开成右肝上间隙和左肝上前间隙。冠状断层显示右肝周间隙与通连关系比矢状和横断层解剖有明显优势。样本胃的充盈程度决定冠状切面上网膜囊下隐窝出现的时间。

3.2 经肝门静脉左支角部的冠状断面

肝裸区在冠状韧带上层和左三角韧带前层之间。60例标本的肝裸区在经肝门静脉左支角部的冠状面上的大小为（3.16±1.69）cm，位置在中线右侧（2.81±0.91）cm 和中线左侧（2.32±0.73）cm处。右膈下腹膜外间隙在肝裸区和膈之间，其脾比上一层大。内胃脾韧带在其断层出现，胃脾隐窝和网膜囊下隐窝由改韧带来隔开。

3.3 经肝门静脉右前支的冠状断面

经肝门静脉右前支的冠状断面在肝尾状叶出现[3]。在断层标本上，它的左下方和网膜囊下隐窝是相通的，但是其他标本不通。将其通连方式按照胃胰襞左部的突出程度分为3型：①有20例(33.3%)胃膈韧带右层与小网膜的后层相续,胃胰襞左部不可见，②24例(40%)左层与膈脾韧带右层及胃脾韧带后层相续，胃胰襞左部前缘可见，③16例(27.7%)下左、右层靠拢而续为胃胰襞左部。网膜囊上、下窝的分界；网膜囊脓肿的分型都是胃胰襞左部决定。

3.4 经网膜孔的冠状断面

冠状断层也经过网膜孔，通过网膜孔，右肝下间隙与围绕肝尾状叶的网膜囊上隐窝相通[4]。胃胰襞左部将网膜囊上、下隐窝分隔。胃冠状静脉位于胃胰襞左部深面。冠状面上的胃胰襞左部由MRI找出。胃胰襞左部在下腔静脉前份层面出现最多，下腔静脉左侧就是尾状叶，而胃胰襞左部就位于尾状叶左下和肠系膜上动脉之间。胃左血管在断层标本上清晰可见，所以在经下腔静脉前份的MRI冠状图像上，胃胰襞左部就位于肝尾状叶左下和胰体之间。胃胰襞左部的出现就代表胃膈韧带左、右层胃裸区的出现。胃膈韧带左、右层有以下延续：胃膈韧带左层与膈脾韧带右层和胃脾韧带的后层相续；胃膈韧带右层与小网膜的后层相续；再向下，胃膈韧带左、右层靠拢就连接到胃胰襞左部。

3.5 经下腔静脉后份及主动脉裂孔的冠状断面

冠状断面也经过腔静脉后份和主动脉裂孔。肝尾状叶是半圆形的，在下腔静脉的左侧。网膜囊上隐窝在肝尾状叶的上、下、左侧。胃脾韧带在网膜囊脾隐窝和胃脾隐窝之间。脾周间隙在上腹部左后侧脾的周围。其也存在脾裸区。脾裸区分为前上部和后下部。前上部在胃脾韧带前层和脾结肠韧带前层之间，裸区不大；后下部在脾肾韧带前、后层之间。脾裸区的后下部分为脾门部和脾肾部。脾肾部在脾的肾面和肾的脾面之间。脾门部含有脾动；静脉；胰层；淋巴管；神经丛等结构。

综上所述，膈下间隙的冠状断层可以明显的表示出胃胰襞左部及网膜囊上、下隐窝之间的通连关系。在冠状面上使用CT和MRI诊断，可以显示膈下间隙的病变。

[1]彭民文.护理干预对妇科腹腔镜术后膈下及肩背疼痛的影响[J].北方药学,2011(4):64-65.

[2]陈溯,黄乃祥,盛冬生.膈下支气管源性异位囊肿1例[J].临床军医杂志,2012(5):1042.

[3]马伦,杨永清.膈下逐淤汤在兽医临床上的应用[J].中兽医学杂志,2010(2):20.

[4]丁亮莲,雷磊.膈下逐瘀汤治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中医药导报,2010(5):56-57.