改良扩大跟外侧L形入路锁定钢板内固定治疗跟骨骨折

黄超，陈勇喜，农新盛

（广西南宁市第三人民医院骨科，广西 南宁 530003 E－mail：478844174＠qq.com）

跟骨骨折是常见的足部骨折，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处跌下，足跟部遭受垂直暴力所致。据报道［1］，约75%跟骨骨折为关节内骨折。如果治疗不当，容易出现距下关节创伤性关节炎、足弓塌陷、跟骨增宽或变短等后遗症，从而引起患足疼痛、功能障碍。目前对跟骨骨折，多主张切开复位内固定手术治疗［2］，因跟骨周围局部软组织覆盖质量差，手术治疗容易出现切口感染、皮缘坏死、延迟愈合等并发症，故增加了手术治疗风险。2009年10月～2012年12月我院对收治并获得随访的跟骨骨折46例（60足）采用改良扩大跟外侧L形入路锁定钢板内固定手术治疗，并与同期采用经典跟外侧L 形入路普通跟骨钛板内固定的28例（40足）患者的疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 改良扩大跟外侧L 形入路组46例60足，男36例48足，女10例12足，左侧37足，右侧23足；年龄20～65岁，平均43.5岁，均为闭合性骨折，合并胸腰椎骨折4例，合并骨盆骨折2例；6例有糖尿病，8例有高血压，2例有冠心病。受伤原因：高处坠落伤32 例，交通伤10 例，重物压伤4 例。按Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型18足，Ⅳ型10足。

经 典 跟 外 侧 入 路 组28 例40 足，男22 例32 足，女8 例8足，左侧28足，右侧12足；年龄18～68岁，平均44岁，均为闭合性骨折，合并胸腰椎骨折3例，合并患肢胫骨股骨骨折3例；4例有糖尿病，3例有高血压，3 例有冠心病。受伤原因：高处坠落伤21 例，交通伤7 例。按Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型16足，Ⅳ型4足。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均予患侧跟骨CT 平扫＋三维重建及跟骨侧位、轴位X 线片检查。邀请相关科室进行会诊，治疗相关内科疾病，提高手术耐受性。予脱水消肿、足跟部弹力绷带加压包扎、冰敷和支具外固定制动等处理；待足跟部肿胀消退、皮肤其皱折后予安排手术，手术时间均在伤后7～14d内手术，术前30min预防性使用抗生素。合并脊柱或骨盆骨折的待病情稳定后再行手术。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。一侧跟骨骨折患者取侧卧位，双侧跟骨骨折的患者取俯卧位。患肢大腿上止血带，改良组采用改良扩大跟外侧L 形入路，切口始于外踝上3～5cm，腓骨后缘与跟腱后缘连线的后1／3点～1／4点段区，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前至第五跖骨基底近侧约1cm。在切口设计上注意转折部切口要圆滑，呈弧形，避免呈直角或锐角，纵行部切口要避免伤及腓肠神经，用刀片全层切开皮肤直达骨膜，避免使用电刀，以免影响皮瓣血运，在腓长、短肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上锐性剥离，并向上翻起，形成全厚皮瓣，翻起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经。皮瓣翻起后宜采用用3枚直径2.5或3.0mm 克氏针分别插入外踝、距骨和骰骨，将其弯曲牵开皮瓣，充分显露距下关节、跟骰关节和骨折端，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，塌陷区骨质缺损厉害的可用同种异体骨或自体髂骨填充，达到支撑关节面并使关节面平整的目的，尽可能恢复跟骨Bohler角和Gissane角，纠正跟骨短缩和变宽畸形，复位好后可克氏针临时固定，C型臂X 线机透视观察骨折对位对线及关节面平整情况，若复位满意后，选用合适的跟骨锁定钛板，紧贴跟骨外侧壁，拧入各枚锁定螺钉固定。再次行C 型臂X 线机透视，见骨折复位、锁定钛板固定满意后冲洗术野，分层缝合切口，切口内置入橡皮片引流，切口弹力绷带加压包扎。经典跟外侧入路组采用经典跟外侧L形入路普通跟骨钛板内固定。

1.2.3 术后处理 术后均不使用石膏等外固定，常规应用抗生素、脱水消肿和改善微循环药物，抬高患肢，指导患者足踝关节主动和被动活动。术后24～48h拔除引流条。术后每个月行跟骨X 线检查，根据骨折愈合情况逐渐负重行走。

1.3 疗效评定标准 采用美国骨科足与踝关节外科协会（American Orthopaedic Foot ＆ Ankle Society，AOFAS）的足踝临床功能评分系统评定足踝功能。满分100分，包括疼痛40分、功能和自主活动及支撑情况10分、最大步行距离5分、地面步行5分、反常步态8分、前后屈伸活动8分、后足内外翻活动6分、踝－后足稳定性8分和足部对线10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，两组率的比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访10～18个月（平均13个月）。改良扩大跟外侧入路组术后出现1足伤口浅表感染，经伤口换药后逐渐愈合；1足伤口裂开内固定外露，行腓肠神经皮瓣转移后修复伤口，均无骨髓炎发生。术后复查X 线示内固定装置在位，无松动、断裂。根据末次随访时AOFAS足踝临床功能评分系统 评 分：优32 足，良22 足，可5 足，差1 足，优 良 率 为90.00%。经典跟外侧入路组术后出现3足伤口浅表感染，4足伤口裂开内固定外露，行伤口换药或皮瓣转移均愈合，无骨髓炎发生。术后复查X 线示4足内固定装置出现松动，1足内固定装置断裂失效。根据末次随访时AOFAS足踝临床功能评分系统评分：优18足，良10足，可6足，差6足，优良率为70%。两组骨折均骨性愈合，无延迟愈合。两组术后AOFAS足踝临床功能优良率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。改良扩大跟外侧入路组典型病例手术前后X 线片见图1～4。

图1、图2跟骨X 线和CT 左跟骨粉碎性骨折，系SandersⅣ型，跟距关节面为四部分及以上的移位骨折

图3 左跟骨粉碎性骨折行切开；图4 改良扩大跟外侧L 形入路锁复位内固定术后X 线片，定钢板内固定治疗跟骨骨折术后第4d伤口干燥，切口边缘皮瓣血运良好

3 讨论

跟骨是下肢的负重骨骼，行走时直接和地面接触，它的完整性对于人体正常行走和活动至关重要，其主要有松质骨组成，外包皮质骨，如同“壳包蛋”，在垂直暴力下容易发生骨折，且骨折大多波及跟距关节面，有时甚至波及跟骰关节面，造成跟距关节面塌陷、跟骨高度丢失、变宽或变短。如果治疗不及时导致跟骨畸形愈合，可造成外伤性扁平足，距下关节和跟骰关节创伤性关节炎，足跟外形改变，后足及踝关节僵硬，行走时疼痛，步态异常及腓肠肌松弛或挛缩等后遗症。因此对于累及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折，尤其对于SandersⅡ～Ⅳ型骨折，临床多主张行切开复位内固定手术治疗，一些学者的临床研究结果证明手术治疗效果满意［3］。但就手术时机、手术切口及内固定装置的选择及是否需要植骨等方面尚存在一定争议。

3.1 手术时机的选择 有些学者认为骨折后软组织尚未肿胀，立即手术治疗可以最大程度地减少对局部及其周围软组织的血供破坏，降低术后切口皮肤坏死的机率［4］。而大多数学者主张应该待肿胀消退后，伤后2周内再进行手术治疗，因为早期手术容易造成出血多、局部软组织张力高伤口关闭困难、皮肤坏死和伤口感染等并发症。程灏［5］采用切开复位内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折183例，共194足，伤后2～7d手术的伤口坏死率达36.84%，明显高于其他时间段。本组病例均待足跟部肿胀消退、皮肤其皱折后予安排手术，手术时间均在伤后7～14d内手术，明显降低了伤口皮肤坏死和感染等并发症的发生率。因此在围手术期将患肢抬高，冰敷，加压包扎和积极的消肿治疗，可有效减少伤后骨折端出血和皮肤肿胀，保护软组织，手术时可以无张力关闭切口，从而减少并发症的发生率。对于伤后超过2 周的跟骨骨折，骨折复位困难，软组织并发症发生率高，手术效果往往不理想，故对局部及全身情况较好的患者应尽量伤后2周内手术，一般不主张延期手术。

3.2 手术切口的选择 跟骨骨折的手术入路根据适应证的不同有外侧入路、内侧入路、载距突入路和内外侧联合入路等，临床应用较多的是外侧L型入路，其虽然具有可显露跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面、跟骰关节面和便于复位及放置钢板的优点，但存在软组织剥离多，创伤大，容易发生皮缘坏死、伤口感染、腓肠神经损伤等缺点，经典跟外侧入路组病例术后并发症病例明显高于改良组，可能与此有关。Mostafa等［6］报告采用外侧切口治疗移位的跟骨关节内骨折虽可充分复位骨折，但切口感染的发生率较高。改良跟外侧入路组采用改良扩大跟外侧L形入路切口，术后仅1足伤口浅表感染，经伤口换药后逐渐愈合；1足伤口裂开内固定外露，行腓肠神经皮瓣转移后修复伤口，均无骨髓炎发生。与文献报道的跟骨切口感染和皮肤坏死发生率为26.1%存在显著差异。李嗣生等［7］利用改良扩大跟外侧L形入路治疗跟骨骨折89足，无一例出现伤口感染和皮肤坏死。我们认为改良扩大跟外侧L 形切口具有以下优点：①最大限度地保护了手术区域内的软组织血运，避免了对腓肠神经的损伤。切口近端后移至腓骨后缘与跟腱后缘水平连线的后1／3点～1／4点段区，而不是连线中点，避免了对跟外侧动脉、腓肠神经及小隐静脉的损伤，保护了皮瓣血运和感觉功能，有助于减少术后并发症。②便于掀起全厚皮瓣，显露更充分。软组织剥离范围更广，更有利于跟骨整个外侧壁、距下关节和跟骰关节的显露，复位和固定更加容易。

3.3 内固定装置的选择 跟骨骨折可供选择的内固定物包括克氏针、螺钉、普通钢板等，良好的内固定物应满足以下几条件：①固定牢固有效，能有效避免骨折复位角度丢失；②良好的组织相容性，无排异反应；③术后能早期功能锻炼。跟骨骨折主要表现在距下关节面的塌陷，骨质缺损，单纯用克氏针或螺钉对骨折进行固定，很难达到良好的支撑和固定作用，且不能有效维持，随着固定时间的延长，克氏针和螺钉将发生松动，骨折再次移位，致使内固定失效。目前临床上常用的跟骨外侧普通钢板通过三点固定即跟骨前部、载距突和跟骨结节，能对复位后的跟骨达到良好的支撑和固定作用，但一些学者［8］认为普通钛板存在应力性断裂、退钉、内固定失效及再骨折的风险。经典跟外侧L 形入路普通跟骨钛板内固定组术后X 线复查4足内固定装置出现松动，1足内固定装置断裂失效，考虑与普通钛板应力集中和螺钉缺乏把持力有关。而锁定钛板很好地避免了这些缺陷，近些年来，应用锁定钛板固定跟骨骨折，特别是固定骨质疏松和严重的粉碎性跟骨骨折（如SandersⅣ型骨折）为临床所接受，董玉金、魏文鹏等［8－9］采用锁定钛板治疗跟骨骨折，无一例出现退钉等并发症，效果良好。改良组采用锁定钛板内固定60足，包括SandersⅣ型跟骨骨折10足，术后复查X线无一例出现钢板失效。我们认为锁定钢板较普通钢板具有以下优点：①跟骨锁定钢板强度较高、可塑性好。较普通钢板厚，且可塑形，因此具有更好的支撑作用。②具有普通钛板不具备的角稳定性和抗拔出力。因其有锁定螺纹，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，具有成角稳定性，避免了普通钢板退钉的风险。③组织相容性好，避免了术后软组织并发症的发生。④固定牢固，术后可早期功能锻炼。

3.4 术中植骨 目前对于复位后遗留的关节面下骨质缺损区是否需要植骨尚存在一定争议，多数学者认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位，植入的骨块不稳定，常被压入到骨质相当疏松的“中立三角区”，有时甚至会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强的骨愈合能力，因此除非有严重的缺损，多数情况下无须植骨［10］。董玉金等［8］认为跟骨锁定板具有角稳定性和抗拔出力可确保跟骨骨折不会出现复位丢失，可无须植骨。本组病例对于骨折关节面复位后由于骨质缺损残留较大的空腔，取自体髂骨植骨，术后随访植骨愈合，未出现关节面复位角度丢失。我们认为植骨可对塌陷的关节面起到良好的支撑作用，防止再次塌陷和复位角度丢失，恢复跟骨关节面平整和跟骨的正常形态。

3.5 并发症的预防 由于跟骨周围局部软组织覆盖质量差，皮包骨，手术治疗最常见的并发症是切口感染、皮缘坏死、切口延迟愈合等。我们认为在术中采取的以下措施有效减少了并发症的发生：①切开皮肤直至跟骨外侧壁，用刀片全层锐性剥离，皮下组织及筋膜禁忌分层剥离，禁用电切电凝；②避免损伤腓肠神经及附近血管；③力争在1个止血带时间（1.5h）内完成手术，减少出血和软组织充血水肿；④避免钢板翘起使软组织张力增加，影响皮瓣血运和切口缝合，普通钛板内固定由于螺钉缺乏把持力，钛板容易翘起引起软组织紧张，进而影响切口血运而出现切口皮缘坏死、裂开等并发症，锁定钛板能很好避免这个缺陷；⑤选择小的内固定物减少软组织剥离范围防止软组织坏死和内固定物外露［11］。⑥皮下间断缝合，皮肤褥示缝合，皮肤间距不能过小，以免影响血运；⑦胶片引流条或引流管出口在切口远端，避免在切口转折处；⑧包扎伤口时皮瓣用多块无菌方纱和棉垫加压，再用弹力绷带加压包扎，包扎好后再松止血带，避免血肿形成。

综上所述，对于跟骨骨折采用改良扩大跟外侧L 形入路锁定钢板内固定治疗，具有显露骨折端好、并发症少、早期功能锻炼、能够明显提高手术疗效等优点。

［1］ 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折［J］.中华骨科杂志，2011，31（4）：335－338.

［2］ Di Schino M，Bensaida M，Vandenbussche E，et al.Resultsof open reduction and cortico－cancellous autograft of intra－articular calcaneal fractures according to Palmer［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（2）：135－144.

［3］ 李宗军，肖春凌，殷建新，等.累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1746－1748.

［4］ Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures［J］.Clin Orthop，1993（290）：60－67.

［5］ 程灏.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的防治探讨［J］.山东医药，2010，50（16）：78－80.

［6］ Mostafa MF，EI－Adl G，Hassanin EY，el at.Surgical treatment of displaced intra－articular calcaneal fracture using a single small lateral approach［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5（2）：87－95.

［7］ 李嗣生，孙军，潘承波，等.改良扩大跟外侧L形人路治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1016－1019.

［8］ 董玉金，童致虹，张铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折［J］.中华骨科杂志，2013，33（4）：315－319.

［9］ 魏文鹏，杨志.跟骨锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折［J］.山东医药，2011，51（42）：95－96.

［10］ 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26（2）：134－141.

［11］ 谭仁林，王照卿，杨家林，等.外侧斜形切口结合钢板内固定治疗跟骨骨折［J］.右江民族医学院学报，2013，35（5）：634－635.