超声在小腿肌肉静脉血栓诊断中的应用

韦国毅，王奕，冯艳

（广西医科大学第四附属医院超声诊断科，广西 柳州 545005 E－mail：weigyvictory＠sina.com）

超声作为一项无创性的血管检查技术，现已被广泛应用于下肢深静脉血栓疾病的诊断，但是在目前的实际工作中，众多超声医师关注的重点仍然是主干静脉血栓的诊断，而对于小腿肌肉静脉血栓仍未有足够的认识。为此，笔者对本院2008年6月～2013年1月的56例的小腿肌肉静脉血栓超声诊断进行回顾性研究，探讨超声在该病诊断中的价值，以及将小腿肌肉静脉纳入下肢深静脉常规检查内容的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院2008年6月～2013年1月临床怀疑下肢深静脉血栓而行超声检查的821例病例，筛选出超声诊断为小腿肌肉静脉血栓形成并经临床证实的56 例。其中，男性24例，女性32例，年龄20～79岁。16例长期卧床、久坐史，21例下肢手术、外伤史，7例下肢静脉曲张，12例无明显诱因。小腿局部症状主要表现为胀痛、不适及压痛感。

1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ 5、迈瑞DC 7、飞利浦HD 7彩色超声诊断仪，线阵探头，频率为8～13MHz。充分暴露受检下肢，选择仰卧位、侧卧位或俯卧位。依常规步骤顺序检查股总静脉、股浅静脉、股深静脉近心端、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉；随后增加对小腿肌肉静脉的检查，主要包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。上述静脉先行灰阶超声检查，轻度间断加压探头，横切面观察静脉管腔压瘪情况，对于肥胖或小腿肿胀患者，可改换为低频凸阵探头；再行彩色多普勒超声检查，挤压远端肢体或加压探头，纵切面观察静脉管腔内有无血流信号显示及血流信号是否增强。

2 结果

在56例小腿肌肉静脉血栓中，腓肠肌静脉血栓16例，比目鱼肌静脉血栓35例，腓肠肌静脉血栓合并比目鱼肌静脉血栓5例；30例合并同侧主干静脉血栓（症状性30 例，无症状性0例），26例 孤 立 存 在（症 状 性15 例，无 症 状 性11 例）。18 例（32.14%）小腿肌肉静脉血栓因与主干静脉血栓相互延续，在常规检查中被附带发现，并在随后增加的小腿肌肉静脉检查中被加以诊断；其余38例（67.86%）小腿肌肉静脉血栓因未与主干静脉血栓相互延续或孤立存在，仅能在增加的小腿肌肉静脉检查中被发现并加以诊断。

小腿肌肉静脉血栓声像图表现：小腿肌肉内部的静脉管腔不同程度增宽，走行迂曲；管腔被不均匀的低回声团部分或完全填充，横切面呈圆形或类圆形，纵切面呈不规则条索状；灰阶超声下加压探头，管腔不能或仅部分被压瘪，见图1；彩色多普勒超声下挤压远端肢体或加压探头，管腔内未见血流信号显示或仅见少量低速血流信号，见图2。

图1 比目鱼肌静脉血栓形成，加压探头，管腔不能被压瘪

图2 挤压远端肢体，比目鱼肌静脉管腔内未见血流信号显示

3 讨论

小腿肌肉静脉主要分布于小腿屈肌群内，由于管腔内静脉瓣数量较少，周围又无深筋膜等坚硬组织支持，管腔极易扩张［1］，若静脉出现损伤、血流缓慢或者血液处于高凝状态这三大深静脉血栓形成的基本因素存在［2］，可诱发小腿肌肉静脉血栓的形成。文献报道腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉是血栓最易累及的部位［3－4］，本研究中的血栓均累及上述静脉，与文献基本符合。

超声对于小腿肌肉静脉血栓的诊断，从声像图表现上并没有特殊性，与下肢深静脉主干血栓声像图表现基本相同，关键是掌握对小腿肌肉静脉的检查方法。首先，超声医师应熟悉小腿肌肉静脉的解剖，重点是腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，腓肠肌静脉经腓肠肌内、外侧头回流入腘静脉，比目鱼肌静脉则在比目鱼肌腹内形成树枝状静脉丛后回流入腓静脉、胫后静脉［5］。其次，在检查中应注意以下问题：①部分小腿肌肉静脉因静脉压过低或内径过小，往往显示不满意，尽管如此，我们也不应降低对血栓诊断的信心，因为超声在此种情况下对于血栓的诊断还是具有很高的诊断特异性及阳性预测值［2］，所以我们需要做的是全面细致的检查小腿肌肉，努力寻找肌肉内有无不能被压瘪的静脉或血栓回声存在；②检查时加压探头或挤压远端肢体的力量要适当，避免用力过度导致血栓的脱落，引起肺栓塞；③高频线阵探头由于检查深度有限，对于肥胖或小腿肿胀的患者应改换为低频凸阵探头，灰阶超声检查过程中若加压探头静脉管腔压瘪程度不明显，可使用彩色多普勒超声检查，通过挤压远端肢体来观察管腔内血流信号变化情况，判断有无血栓存在，此时应注意降低速度标尺，选用低通滤波，适当增大彩色增益，以增加血流信号的显示，从而尽量避免血栓假阳性的出现。

小腿肌肉静脉血栓形成时，由于未影响血液回流，且范围较小，激发的炎症反应程度较轻，临床症状常常不明显甚至是无症状，所以在实际工作中众多超声医师一直未对此关注，未能对小腿肌肉静脉特别是腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉进行常规检查，从而导致这些部位的血栓出现不同程度的漏诊。在Labropoulos等［6］的一项研究中，40%的孤立性小腿深静脉血栓在未被常规检查的腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉中被检出。本研究则显示，仅有32.14%的小腿肌肉静脉血栓因与主干静脉血栓相互延续而在常规检查中被附带发现，并通过增加检查小腿肌肉静脉才得以诊断，其余67.86%的小腿肌肉静脉血栓若在未增加检查小腿肌肉静脉的情况下，将可能被漏诊，漏诊程度较高。如果小腿肌肉静脉血栓因漏诊而未被及时治疗，血栓将有向近端主干静脉进一步延伸可能，形成主干静脉血栓，严重情况下可引起肺栓塞，危及患者生命。因此，检出小腿肌肉静脉血栓是有临床意义的。有学者认为［7］，当患者小腿局部有症状而常规深静脉检查结果为阴性时，对小腿肌肉静脉检查是必要的。但在本研究中，对于孤立的小腿肌肉静脉血栓，若采用此举，仍将会有11例无症状性血栓可能被漏诊。所以，笔者认为不管小腿局部有无症状，都应将小腿肌肉静脉纳入下肢深静脉常规检查内容。

总之，超声可用于小腿肌肉静脉血栓的诊断，并且将小腿肌肉静脉纳入下肢深静脉常规检查内容是非常必要的。

［1］ 孟华，姜玉新.孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断［J］.中国医学影像技术，2002，18（9）：919－920.

［2］ 唐杰，温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2007：252－259.

［3］ 秦茜淼，王怡，陈为民.彩色多普勒超声对小腿肌肉静脉丛血栓的诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2005，11（3）：202－204.

［4］ 柴青芬，韩芳芳，阮伟丽，等.小腿肌肉静脉丛血栓形成的彩色多普勒超声表现［J］.临床超声医学杂志，2008，10（6）：423－424.

［5］ 秦月琴，吴晋宝，何正瑞.腘静脉的合成［J］.解剖学报，1986，17（3）：225－229.

［6］ Labropoulos N，Webb KM，Kang SS，et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis［J］.J Vasc Surg，1999，30（5）：787－791.

［7］ 殷哲煜，董晓秋，连杰，等.彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断［J］.哈尔滨医科大学学报，2008，42（2）：181－182.