一例感染性心内膜炎合并肾功能不全患者的药学监护

曹 琴，辛传伟(. 武警8690部队医院药剂科，江苏 宜兴 405；.浙江省立同德医院药学部，浙江 杭州 300)

肾功能不全影响药物的吸收、代谢与分布，在应用抗菌药物时，需要根据患者肌酐清除率、药动学参数等调整药物剂量，制订合理的个体化给药方案。笔者结合临床药师进修期间对一例感染性心内膜炎合并肾功能不全患者的药学监护实例，探讨临床药师在实际工作中的药学监护方法。

1 病例资料

患者女，57岁，49 kg，因“风湿性心脏瓣膜病术后4 d”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，当地医院诊断为“二尖瓣病变”，此后患者胸闷、心悸进行性加重，偶有夜间阵发性呼吸困难伴双下肢水肿。1个月前，B超检查示风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全、主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全，左室长轴缩短率20%，左室射血分数40%；冠状动脉造影术示：左冠状动脉第二对角支管状狭窄90%。患者于2014年2月11日行全麻下主动脉瓣置换术，术后给予美洛西林舒巴坦抗感染，但2月15日患者体温突然升高至39.5℃，伴WBC 18.24×109/L，N 84.9%，为进一步治疗急诊收治入院。

患者既往有高血压史15年，慢性肾功能不全病史4年。入院查体：体温38.5℃，心率110次/min，呼吸32次/min，血压155/90 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，各瓣膜区未及杂音，闻及清晰的机械瓣音，伤口略红肿，实验室检查示WBC 16.78×109/L，N 89.5%，血清降钙素原6.75 ng/ml，血肌酐250 μmol/L，血红蛋白88 g/L，清蛋白27 g/L，前清蛋白67 mg/L。临床初步诊断为：①风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全、主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全；……