颅内多发动脉瘤的处置策略

秦　洪,彭爱军,程　诚,王鸿生,齐文涛,王友伟,张　礼,王　苇

(江苏省扬州市第一人民医院,1.神经外科; 2.介入科,江苏 扬州,225001)



颅内多发动脉瘤的处置策略

秦洪1,彭爱军1,程诚1,王鸿生1,齐文涛1,王友伟1,张礼1,王苇2

(江苏省扬州市第一人民医院,1.神经外科; 2.介入科,江苏 扬州,225001)

关键词:颅内多发动脉瘤; 显微手术; 策略

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，其发病率呈上升趋势，治疗技术要求高，费用大，致残率和死亡率均较高。颅内多发动脉瘤(MIA)指颅内同时存在2枚或2枚以上的动脉瘤。据报道[1]中国MIA患者约占动脉瘤患者的8.1%。随着各类影像技术的发展，无症状多发性动脉瘤的检出也越来越多。不同的MIA处置策略结果也不一样。作者回顾性分析本科2012年1月—2016年1月治疗的22例MIA患者，探讨处置方案的合理性及患者预后，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

22例患者中男6例，女16例；年龄49～78岁，平均63岁; 2个动脉瘤患者19例,3个动脉瘤患者1例,4个动脉瘤患者1例,5个动脉瘤患者1例，共记50个动脉瘤。根据Hunt-Hess分级：0级5例,Ⅰ级5例,Ⅱ级8例,Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。动脉瘤部位：颈内动脉眼动脉瘤6个，后交通动脉瘤8个，脉络膜前动脉瘤1个，颈内动脉分叉部动脉瘤8个，大脑中动脉瘤15个，前交通动脉瘤8个，大脑前动脉动脉瘤2个，后循环动脉瘤2个。动脉瘤瘤体直径：直径<0.5 cm 15个，直径0.5～1.5 cm 33个，直径>1.5 cm 2个。动脉瘤的分布：动脉瘤分布于同侧大脑前循环系统9例；动脉瘤分布于双侧大脑前循环系统12例，其中镜像动脉瘤8例；动脉瘤分布于大脑前后循环系统1例。本组病例之外，有2例Ⅴ级的颅内多发动脉瘤因未予手术或介入治疗，最后死亡，未纳入其中。

1.2治疗方法

本组病例中，所有患者均行CT、CTA、DSA检查，明确检查后，经过本科手术组及介入组讨论后，采取最佳治疗方案,9例手术治疗,13例介入治疗。其中手术组Ⅰ期手术3例，采用单侧入路来处理双侧和单侧分布的MIA。Ⅱ期手术5例，处理双侧分布的MIA,1例长期随访。介入组I期治疗9例,Ⅱ期治疗1例，3例患者因未破的动脉瘤 (含漏斗样改变1例)较小长期观察随访无变化。

1.3随访方法

术后常规复查CTA或MRA,治疗动脉瘤未显影。6个月后行DSA检查，手术或介入后的动脉瘤无残留或复发。3～6个月随诊复查1次，根据患者神经功能的恢复情况及GOS预后评分表进行评定,GOS 4～5分为恢复良好,2～3分为残疾,1分为死亡。

2结果

本组病例中,17例出院时疗效良好率(GOS评分4～5分)为77.27%(17/22),不良率(GOS评分1～3分)为22.72%(5/22),手术相关病死率为0%(0/22); 随访期间(3～20个月)疗效良好率(GOS评分4～5分)为86.36%(19/22),不良率(GOS评分1～3分)为13.63%(3/22)，病死率为0%。

3讨论

颅内多发动脉瘤特点:① 男性患者发病率明显低于女性; ② 前循环MIA发病率高于后循环(椎-基底动脉)MIA,但是后循环多发动脉瘤更易破裂，出血后直接影响脑干，后果更严重; ③ 血管主干上的动脉瘤发病率高，而且更易破裂出血; ④ 多发性动脉瘤中，破裂的动脉瘤直径往往偏大，破裂动脉瘤的平均大小为8 mm,而<3 mm的动脉瘤或漏斗样改变一般无破裂的危险，可随访观察; ⑤ 多发动脉瘤是动脉瘤愈后不良的独立危险因素之一[2]，多发动脉瘤患者颅内未破的动脉瘤，每年发生破裂的风险要比一般动脉瘤高，在处置MIA时对脑组织及脑血管骚扰大。

责任动脉瘤的判断对治疗方案的选择有决定性意义:① 出血就近原则，CT显示出血集中部位往往与破裂动脉瘤的位置最接近; ② 如果蛛网膜下腔出血比较均匀弥散时，脑血管造影提示的动脉瘤不规则、有子泡、动脉瘤较大、载瘤动脉有明显痉挛的动脉瘤往往为责任动脉瘤的可能性大; ③ 如均无以上表现，前交通动脉瘤和后循环的动脉瘤是责任动脉瘤的可能性大; ④ DSA是多发动脉瘤的诊断金标准，所有患者均要行DSA检查，因为MRA及CTA极易漏。

在选择MIA治疗方案时，作者重点考虑以下因素:① 患者年龄及原有的基础病。如果患者高龄同时合并严重的基础病，不能耐受手术治疗。介入治疗因创伤小、无需开颅，高龄合并有基础病的患者更适合。② Hunt-Hess分级：级别高的MIA患者(Ⅳ～V级)适合介入治疗，手术夹闭治疗需谨慎。在介入治疗后，如果脑压高，可行短时间脑室外引流治疗。而低级别(Ⅲ级以下)患者，两种治疗方式均适合，或者应尽快在72 h内手术处理[3]。③ 动脉瘤位置：动脉瘤位置越深，周围结构越复杂，越适合介入治疗，可减少对脑组织及血管神经的损伤。④ 动脉瘤大小和形态：动脉瘤越大、形态越不规则，手术夹闭越困难，介入治疗越适合。⑤ 载瘤动脉的状况：近端载瘤动脉粥样硬化、迂曲时、动脉管腔狭窄时，介入治疗时微导管及导丝不易通过，不适合介入治疗，更适合手术治疗[4]。⑥ 颅内并发血肿：应尽早开颅手术治疗，其优点是在处理责任动脉瘤的同时清除颅内血肿，可有效降低颅压，减轻对脑组织的损伤。Galeanot[5]分析了颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿的早期手术治疗效果，疗效良好。⑦ 经济因素：由于介入费用较高，目前中国经济困难者适合手术治疗。⑧ 动脉瘤分布于大脑前循环双侧或分布于大脑前后循环系统时，如果技术条件允许，能Ⅰ期治疗尽可能多的动脉瘤时，尽量不采用Ⅱ期治疗方法，开颅手术治疗MIA时，尽可能采用同一入路夹闭多个动脉瘤，从而减少创伤。Santana Pereira和Casulari[6]则认为Ⅰ期单侧入路手术治疗的预后较Ⅰ期双侧开颅的预后好，也是考虑Ⅰ期双侧手术的创伤过大，脑血管痉挛严重，会影响手术效果。

围术期特殊技术的应用:① 术前脑血管造影3D技术的应用对治疗方案的选择有决定性指导作用，手术或介入，Ⅰ期或Ⅱ期，均要依赖3D技术，也可根据3D技术模拟手术入路，进行术前评估; ② 术中多普勒超声检测载瘤动脉，荧光造影技术应用对手术中了解动脉瘤有无完全夹闭、载瘤动脉有无狭窄有指导意义[7]; ③ 体感觉诱发电位(SEP)监测技术应用对术中了解载瘤动脉分支有无痉挛或狭窄及对术后手术效果有指导意义; ④ 术中、术后抗痉挛治疗，术中使用罂粟碱、尼莫地平注射液稀释后灌洗术区，完全浸润载瘤动脉，能有效防止术后脑血管痉挛的发生[8]; ⑤ 未来3D打印技术的应用[9],可在术前模拟手术过程，包括手术入路及动脉瘤夹的选择更具有目标性。

参考文献

[1]孙建军,赵继宗,王硕,等.颅内多发动脉瘤的外科治疗[J].北京大学学报：医学版,2004,36(3):272-275.

[2]Otani N,Takasato Y,Masaoka H,et al.Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with associated massive intracerebral or Sylvian hematomas[ J].Cerebrovasc Dis,2008,26(6):612-617.

[3]Lai LT,Morgan M K.Outcomes for imputed ophthalmic segment aneurysm surgery[J].J Clin Neurosci,2013,20(8):1127-1133.

[4]Fello JM,CanhaoP,Peraha R.Update on subaraehnoid haemorrhage [ J].J Neurol,2008,255(4):465-479.

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[6]Santana Pereira R S,Casulari L A.Surgical treatment of bilateral multiple intracranial aneurysms.Review of a personal experience in 69 cases[J].J Neurosurg Sci,2006,50(1):1-8.

[7]Szel snyi A,Langer D,Kothbauer K,et al.Monitoring of muscle motor evoked potentials during cerebral aneurysm surgery:intraoperative changes an postoperative outcome [J].J Neurosurg,2006,105(5):675-681.

[8]Takebayashi S,Kamiyama H,Takizawa K,et al.The significance of intraoperative monitoring of muscle motor evoked potentials during unruptured large and giant cerebral aneurysm surgery[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2014,54(3):180-188.

[9]Hardesty D A,Thind H,Zabramski J M,et al.Safety,efficacy,and cost of intraoperative indocyanine green angiography compared to intraoperative catheter angiography in cerebral aneurysm surgery[J].J Clin Neurosci,2014,21(8):112-116.

收稿日期:2016-04-03

通信作者:王苇,E-mail:waywang@126.com

中图分类号:R 739.41

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201615026