完整结肠系膜切除并血管根部结扎术在根治性右半结肠切除术中的应用

吕　剑

(江苏省靖江市人民医院 普外科,江苏 靖江,214500)



完整结肠系膜切除并血管根部结扎术在根治性右半结肠切除术中的应用

吕剑

(江苏省靖江市人民医院 普外科,江苏 靖江,214500)

关键词:血管根部结扎; 完整结肠系膜切除; 右半结肠癌

结肠癌在国内发病率逐年上升[1],根治性右半结肠切除术一直是结肠癌的重要治疗方法,Hohenberger等[2]提出完整结肠系膜切除(CME)+血管根部结扎术(CVL)概念，认为CME+CVL较传统的D2手术明显降低局部复发率及5年生存率。也有学者[3]认为从胚胎解剖角度来观察，其更符合癌症根治性手术学要求。本文对右半结肠癌患者分别实施传统根治性右半结肠切除术及全结肠系膜切除术，比较两种手术的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

将本院2009年11月—2012年11月收治的63例TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的右半结肠癌患者随机分为2组，分别行传统根治性右半结肠切除术(对照组)及完整结肠系膜切除并血管根部结扎术(实验组)，所有患者术前均行结肠镜和病理以确诊。2组术前均无肠梗阻及各种慢性疾病，平均年龄(57±7)岁。2组的肿瘤部位、肿瘤分期和分化程度的差异均无统计学意义(P>0.05)。所行的手术方式均为根治性，对所有Ⅱ、Ⅲ期病例术后用氟尿嘧啶(5-FU) +四氢叶酸钙(CF)方案化疗6个疗程，术前、术后均未做放疗。所有患者均完成了3年的生存率及局部复发率随访，无失访病例。

1.2手术方法

CME+CVL手术要点:沿肠系膜上血管为主线解剖，彻底暴露结肠供应血管，于相应结肠供应血管根部离断并清扫淋巴结；将横结肠和结肠系膜用湿纱布覆盖并向后下方牵拉，Kocher技术游离十二指肠、胰头及肠系膜根部，从肾前筋膜和Toldt′s筋膜间的平面，锐性分离覆盖胰腺及结肠系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织(如腔静脉、主动脉)的壁层筋膜，直至肠系膜上静脉、动脉根部，完整切除整个结肠系膜[4]。对于回盲部和升结肠的恶性肿瘤，对其回结肠、右结肠和结肠中血管根部的淋巴结需要彻底清扫，横结肠肝曲恶性肿瘤，需要从根部切断其胃网膜血管,N6淋巴结需要清扫，此外还需要切除距肿瘤10～15 cm网膜血管弓外的胃大弯的网膜。

1.3统计学方法

用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。K-M生存曲线分析生存率,Log-Rank检验比较生存曲线。检验水准为0.05。

2结果

实验组手术时间和术中出血量分别为(136.70±9.99) min和(70.73±8.12) mL,显著优于对照组的(118.37±6.61) min和(89.77±11.48) mL(P<0.01); 实验组术后通气时间、术后排便时间分别为(5.18±0.74)、(6.30±0.39) d,与对照组(5.01±0.75)、(6.11±0.53) d比较无显著差异(P>0.05)。实验组术后系膜切除面积、淋巴结获得数、阳性淋巴结数依次为(17 612.09±982.10) mm2、(21.64±4.17)、(4.21±2.20),与对照组的(15 366.63±951.96) mm2、(15.87±3.62)、(2.70±2.05)比较有显著差异(P<0.01)。实验组局部复发率为39.4%,显著低于对照组的66.7%(P<0.05)。实验组和对照组术后平均生存时间分别为33.2月和27.1月，3年生存率分别为63.60%和43.30%，差异有统计学意义(P< 0.05)。

3讨论

直肠癌全系膜切除(TME)要求在保证脏层筋膜完整的前提下切除直肠肿瘤，沿胚胎发育的解剖层面锐性分离脏层与壁层筋膜，清扫区域范围内的肠周淋巴脂肪组织。TME成为直肠癌的标准术式后，局部复发率及术后生存率得到明显提高，但结肠癌的外科手术尚无规范化的手术方式，如何进一步提高结肠癌的预后成为结肠癌手术新的研究方向。借鉴TME的理论基础，2009年德国学者Hohenberger等[2]通过对1 329 例结肠癌根治术进行分析，发现全结肠系膜切除可明显改善结肠癌患者5年复发率及生存率，并不增加术后并发症发生率，首次提出了全结肠系膜切除术(CME)。与TME一样，CME同样以解剖和胚胎学理论为基础，同时结合临床肿瘤学根治原则作为手术依据，并强调从toldt 间隙锐性分离脏层筋膜和壁层筋膜[4-5]。研究[6-8]表明其在未增加手术风险前提下，可以使根治性达到最大化。

研究[9]表明手术切除淋巴结数量与Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者术后生存时间正相关。2010 年NCCN指南建议规范的结肠癌手术，淋巴结清扫数量不得少于12 枚，但对区域淋巴结位置则未做明确规定。淋巴结清扫数量过少或系膜切除范围不够，可能导致无法正确评估肿瘤分期，指导术后进一步辅助治疗[10]。本研究发现，实验组较对照组有更大的系膜切除面积，更多的淋巴结和阳性淋巴结被发现，提示CME+CVL可以增加清扫淋巴结数量。

本研究中，实验组与对照组术后肠道通气时间、排便时间无显著差异，提示行CME+CVL并不会影响术后肠功能恢复。作者的经验是术中应强调精细分离，注意保护肠系膜血管周围神经丛，避免术后肠功能恢复延迟。实验组手术时间长于对照组，可能与术中精确分离脏壁层筋膜平面及CME+CVL学习曲线有关。实验组术中失血量少于对照组，可能与实验组术中先行系膜血管高位结扎及严格保持手术平面对周围组织破坏较少有关。作者认为，先行系膜血管高位结扎，既符合肿瘤学根治原则，又留有充分时间观察肠管血供，对于血运不佳的肠管组织及时予以切除，预防术后吻合口瘘发生。本研究2组病例均无吻合口瘘、淋巴漏等并发症发生，提示CME+CVL在增加淋巴结清扫数量的同时，不增加其术后的并发症发生率。

综上所述，CME+CVL较D2手术并不增加并发症发生率，却有更大的淋巴清扫范围，更高术后生存率，较低的术后局部复发率，对改善结肠癌患者预后有积极作用。

参考文献

[1]田晓慧,胡斌,秦溶,等.血清IGF-1水平及癌组织VEGF表达在结肠癌患者诊断和治疗中的临床意义[J].实用临床医药杂志,2014(03):9-11.

[2]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-365.

[3]刘清,唐新华,肖树文,等.不同手术方式治疗结肠癌的临床疗效探讨[J].中外医学研究,2014(05):129-130.

[4]叶颖江,Hohenberger W,王杉.结肠癌完整结肠系膜切除—规范化质量控制手术的趋势[J].中国实用外科杂志,2011(06):470-472.

[5]苏纯洁,张松柏.腹腔镜与开腹右半结肠癌完整结肠系膜切除术的临床对比研究[J].重庆医学,2014 (26):3512-3514.

[6]West NP,Kobayashi H,Takahashi K,et al.Understanding optimal colonic cancer surgery:comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,30(15):1763-1769.

[7]孙学军,韩刚,吕春华,等.完整结肠系膜切除术治疗结肠癌26例[J].实用医药杂志,2013(07):602-603.

[8]Bertelsen C A,Bols B,Ingeholm P,et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision[J].Colorectal Dis,2011,13(10):1123-1129.

[9]Chang G J,Rodriguez-Bigas M A,Skibber J M,et al.Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer:systematic review[J].J Natl Cancer Inst,2007,99(6):433-441.

[10]Edge S B,Compton C C.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471-1474.

[11]Eiholm S,Ovesen H.Total mesocolic excision versus traditional resection in right-sided colon cancer - method and increased lymph node harvest[J].Dan Med Bull,2010,57(12):A4224-4426.

[12]West N P,Hohenberger W,Weber K,et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol,2010,28(2):272-278.

收稿日期:2016-03-26

中图分类号:R 574.62

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201615031