吻合口浆肌层间断包埋在食管癌颈部机械吻合中的应用

孙长鹏,陈云琦,管宏俊,顾寅峰

(江苏省建湖县人民医院 胸心外科,江苏 建湖,224700)



吻合口浆肌层间断包埋在食管癌颈部机械吻合中的应用

孙长鹏,陈云琦,管宏俊,顾寅峰

(江苏省建湖县人民医院 胸心外科,江苏 建湖,224700)

关键词:食管癌; 颈部吻合; 机械吻合; 浆肌层包埋

食管癌是人类较为常见的消化道恶性肿瘤之一，全世界每年约有40万人死于食管癌[1-3]。食管中上段癌手术时应行颈部吻合，以最大限度地切除病变的食管[4-7]。本研究探讨吻合口浆基层间断包埋在食管癌颈部机械吻合中的应用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

42例患者的主要症状是进食梗噎感或进行性吞咽困难，术前40例患者胃镜确诊为食管鳞癌，2例为食管黏膜上皮高级别内瘤变。A组患者22例，其中女7例，男15例，平均年龄61岁；胸上段癌7例，胸中段癌15例；术后病理均为鳞癌；TNM分期为Ⅰ期3例,Ⅱa期5例,Ⅱb期5例,Ⅲ期9例。B组患者20例，其中女8例，男12例，平均年龄58岁；胸上段癌11例，胸中段癌9例；术后病理为鳞癌19例，腺鳞癌1例；TNM分期无Ⅰ期病例,Ⅱa期2例,Ⅱb期8例，Ⅲ期10例。

1.2手术方法

2组患者在全麻满意后，均先取左侧90°卧位，取右胸后外侧切口，断第6后肋进胸，切断奇静脉，游离食管，上至胸廓入口处，下至食管裂孔，清扫隆突、肺下静脉旁、上纵膈及喉返神经旁淋巴结，胸内操作完成后，于纵膈置入负压引流管1根，顶部位于右胸顶，在游离好的食管后侧，从第8肋间腋后线引出，在右胸第7肋间腋中线置入32号胸管1根，常规关胸。患者取平卧位，上腹部正中做一长约10 cm纵向切口，进腹游离胃，幽门部要充分游离，并清扫肿大的淋巴结，保留胃网膜右血管及胃右动脉的第2～3个分支，在贲门部切断食管，残端消毒，用10号线缝扎。把胃从腹部切除提出，从胃底小弯侧向远端用100 mm一次性切开缝合器2次及60 mm关闭器1次，裁剪胃呈管状，宽约4 cm,闭合缘用1号丝线间断全层加强。常规行左颈部切口，逐层分离，沿颈动脉鞘内侧游离出颈部食管，将管状胃从纵膈床上提至左颈部切口内，颈段食管游离至锁骨上3～4 cm,切断食管上荷包钳，置入国产瑞索斯21号吻合器的中心杆(型号规格为YW-W-21)，从管状胃底的最高点切开，碘伏棉球消毒胃腔，用中心杆上原有的塑料杆芯从胃后壁戳孔，引入中心杆进入胃腔，置入吻合器的主件，旋紧吻合器，检查吻合口周围无组织夹入，击发完成吻合，管状胃底用6 cm关闭器关闭。A组患者吻口不做进一步处理，B组患者在吻合前用3-0薇荞缝线在吻口后壁食管与胃壁相应位置先间断缝合3针包埋缝线，用小纹钳临时牵引。方法为:先缝合吻合口的正后壁包埋线，进出针距吻合口边缘5～6 mm,针距约6～8 mm,把已缝合未打结的线向两侧牵引，吻合完成后打结，同样方法完成吻合口侧壁及前壁的包埋缝合。胃底残端用3-0薇荞缝线间断包埋。吻合口置入食管床后置入十二指肠营养管及胃肠减压管，温水冲冼颈部切口，置入皮片引流1根，常规关腹及缝合颈部切口。

2结果

A组22例患者中，有4例并发吻合口瘘，发生率为18%。经换药、抗炎、肠内营养支持等治疗后1个月左右均愈合。吻合口狭窄患者3例，发生率为13%，均为吻合口瘘愈合后的患者。3例患者均在吻合口瘘愈合后约3个月出现进食不畅感，经上消化道钡餐检查示吻合口宽4～6 mm,经扩张治疗1～2次后好转。B组患者无吻合口瘘及吻合口狭窄病例。A组有2例、B组有1例患者术后并发喉返神经损伤，声音嘶哑，致咳嗽无力、阻塞性肺炎，后行气管插管呼吸机辅助呼吸，最终均行气管切开治疗后痊愈。2组患者均无围术期死亡。

3讨论

食管的全部黏膜在不同时期均有发生癌变的可能，食管次全切除可能降低残留食管再发癌变的概率[8]。食管癌手术后的并发症主要是吻合口瘘、吻合口狭窄及反流性食管炎，而吻合口瘘是术后短期内可能造成患者死亡的最严重的并发症之一[9]。本研究A组患者吻合口未做进一步处理，B组患者吻合完成后吻合口全层间断包埋1周，术后A组吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率显著高于B组(P<0.01)。

食管癌颈部吻合术后吻合口瘘高发的原因有:① 胃远端游离的不充分，吻合口张力偏大，吻合口的钛钉对食管壁及胃壁形成切割效应，造成吻合口瘘[10-12]; ② 手术操作游离胃底部时动作粗暴，造成胃底部胃壁的挫伤，或胃底闭合缘与吻合口太近，影响吻合口的血供，从而造成吻合口瘘或胃底部坏死[13-14]; ③ 胃排出障碍，消化液反流致吻合口逐渐腐蚀形成瘘口[15-16]; ④ 颈段食管纵行的食管营养血管未予细线缝扎，吻合后造成吻合口食管一侧的血肿，影响血供，从而造成吻合口瘘; ⑤ 在颈部吻合时，因吻合器的主件联接中心杆后，在旋紧时管状胃不够松弛，造成吻合后胃侧切缘后壁组织偏少，甚至部分胃圈不完整，术后易造成吻合口瘘; ⑥ 术后剧烈咳嗽的高压气体导致胸内压和吻合口内压增加，可增加吻合口瘘的发生[17-18]; ⑦ 术后颈部引流不充分，造成吻合口周围炎性渗液未能及时引出，从而诱发吻合口瘘; ⑧ 年老体弱、贫血、低蛋白血症等也是影响吻合口愈合的重要因素，加强静脉及肠内营养支持对促进吻合口的愈合至关重要。

本研究中，B组20例患者在颈部机械吻合完成后，用3-0薇荞缝线间断浆肌层包埋1周，减少了吻合口的张力，特别是在吻合口的后壁，部分患者在检查切缘时发现胃圈后侧的肌层菲薄，仅有黏膜完整，这是吻合口全周间断浆肌层包埋能减少吻合口瘘的主要原因。在包埋缝合时，每一针的进出都要基本相同，距吻合口约5～6 mm,针距约6～8 mm,打结时松紧要合适，使每一针的包埋线承受相同的吻合口张力。应避免某一针缝合过宽或打结过紧，造成包埋线的张力过大，甚至造成切割效应，从而诱发吻合口瘘。

参考文献

[1]胡盛寿.心胸外科学[M].1版.北京:人民军医出版社,2014:417-430.

[2]张玉晨,刘芳.食管癌颈部机械吻合与手工吻合效果比较[J].现代肿瘤医学,2014,22(4):855-856.

[3]贲晓松,陈刚,唐继鸣,等.食管-胃颈部侧侧机械吻合法在三切口食管癌切除术中的应用[J].中国癌症杂志,2010,20(2):130-133.

[4]于长海,孙玉鄂.经胸食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16:114-114.

[5]刘海青,吕荣增,马中州,等.食管癌手术颈部吻合口瘘的防治[J].中国药学创新,2012,9(20):109-110.

[6]程义金,张强,郑世营,等.食管癌颈部吻合口瘘原因探讨及治疗[J].中国医药,2012,7(8):981-982.

[7]张瑞民.食管癌术后吻合口瘘10例诊治体会[J].河北医药,2010,32(17):2386-2387.

[8]魏书庆,张荣生.经食管床食管胃颈部机械吻合治疗食管癌85例体会[J].山西医科大学学报,2008,39(10):937-938.

[9]赵峻,薛奇,程贵余,等.食管癌切除术后颈部吻合口瘘分析[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15(6):534-536.

[10]林之枫,黄海龙,居潮强,等.食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会[J].海南医学,2011,22(24):68-70.

[11]李杰,项咏梅,王树军,等.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的临床分析[J].中国肿瘤外科杂志,2009,1(4):245-246.

[12]程载兴,李劲松,王建军,等.食管癌切除术后迟发型吻合口瘘的原因及诊断分析[J].临床外科杂志,2014,6(22):458-459.

[13]张雪飞,张炜,韩彪.食管癌术后吻合口瘘的研究进展[J].医学综述,2012,18(22):3784-3786.

[14]夏宏伟,马宪友,郭德庆.肠内免疫营养对食管癌病人免疫反应及蛋白质代谢作用的影响[J].黑龙江医药科学,2008,31(1):33-34.

[15]王庆淮.留置双胃管治疗食管癌术后吻合口瘘的效果分析[J].中华全科医学,2012,10(06):28-29.

[16]王志刚,黄一东,程可洛,等.兔食管胃吻合口残端血供对食管胃吻合口术后愈合的影响[J].南方医科大学学报,2004,24(03):345-346.

[17]姜成毅,王超,郭新元,等.术后早期进食对兔胃肠吻合口瘘的形成及愈合时间的影响[J].吉林大学学报:医学版,2014,40(3):559-563.

[18]徐涛.改良lvor-lewis术与常规左胸路径左后外侧切口术对食管鳞癌患者近远期疗效的比较[J].实用临床医药杂志,2015,19(17):86-87.

收稿日期:2016-03-23

中图分类号:R 735.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-092-02

DOI:10.7619/jcmp.201615028