腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病的疗效

黄　新

(四川省绵阳市游仙区人民医院,四川 绵阳,621000)



腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病的疗效

黄新

(四川省绵阳市游仙区人民医院,四川 绵阳,621000)

关键词:腹腔镜; Nissen胃底折叠术; 胃食管反流症

胃食管反流病的主要特征为反酸、胃灼痛等，常见并发症有食道狭窄、食管溃疡、上消化道出血、食道癌、Barrett食管等[1-2]。与传统药物相比，腹腔镜Nissen胃底折叠术的长期抗反流的效果更加显著，而且腹腔镜具有创伤小、恢复快、疼痛轻、美容效果好、住院时间短等优点[3-5]。本研究探讨腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病(GERD)的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月—2015年1月本院收治的112例胃食管反流病并实施腹腔镜 Nissen胃底折叠术患者，男61例，女51例，患者的平均年龄为(48.8±9.4)岁。所有患者中胃灼烧、反酸92例，吞咽困难14例，胸骨后疼痛46例，咳喘8例，不能平卧睡眠16例。112例患者中，有105例患者经过常规内科药物治疗3个月效果不佳或停药后反复，进而选择腹腔镜Nissen胃底折叠术，6例患者直接选择腹腔镜Nissen胃底折叠术。

患者入院后完善以下检查:① 胃镜:有64例患者通过该途径得到诊断，按照洛杉矶分级Barrett食管4例，D级2例，C级6例，B级24例，A级28例。② 上消化道造影:有68例患者有食管裂孔疝。③ 食管测压:112例患者的下食管括约肌的平均压力为(8.4±3.5) mmHg,远低于参考值(22.00±6.12) mmHg。④ 24 h的pH值监测(De Meester评分)[6]:112例患者的24 h的pH值的平均水平为(114.8±48.8),远高于参考值(7.36±3.76)。

1.2治疗方法

患者行气管内插管全身麻醉。患者取仰卧双下肢外展体位，头高脚低30°,术者站于患者的两腿之间。建立气腹，气腹压力为12～15 mmHg。一般需要在上腹部做2个1.0 cm和3个0.5 cm孔，置入相应大小的套管针(Trocar)。第1个1.0 cm孔位于脐与剑突中下1/3交界处，放入30°内镜；第2个1.0 cm孔位于左锁骨中线肋缘下2 cm,为主操作孔，放入超声刀等主要操作器械。第1个0.5 cm孔位于左腋前线肋缘下，放入无损伤抓钳等助手所用器械；第2个0.5 cm孔位于右锁骨中线肋缘下，为主刀的次操作孔，放入抓钳或分离钳；第3个0.5 cm孔位于剑突下，放入巴布科克(babcock)钳抓住食管裂孔上方筋膜托开肝脏，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先将疝内容物复位，用超声刀逐段离断胃底与脾之间的网膜组织及胃短血管，游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露左膈肌脚，用超声刀离断胃小弯侧网膜组织，游离右侧膈肌脚和食管前面腹膜；游离出食管长度≥5 cm,以制造食管后方间隙。用2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔，若裂孔直径大于5 cm,可酌情使用补片修补。将胃底经食管后方拉至食管前方，与食管左侧的胃壁缝合，用2-0丝线间断缝合2～3针，宽约1.5～2.0 cm,至少要有2针缝于食管肌层，形成360°的宽松折叠无张力包绕全部食管下段。检查有无其他脏器损伤和出血，清点手术器械无误后，缝合各个小切口。

1.3观察指标

对手术前后的胃镜、食管测压，监测上消化道造影和24 h食管pH的变化，观察并记录手术过程中的出血量、手术时间、术后症状的缓解情况等。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用方差分析或者t检验，计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

112例患者的平均手术用时为(63±42) min,手术过程中平均失血量为(156±78) mL,术后平均住院时间为(4.4±3.8)d，术中无大出血、气胸、食管破裂、其他脏器损伤等严重并发症，患者均成功完成手术，无中转开腹或死亡者。手术后3个月复诊时，患者有烧心、反酸5例，吞咽困难2例，胸骨后疼痛2例，咳喘、不能平卧睡眠0例，较术前显著改善(P<0.05)。术后复查上消化道造影发现2例患者仍有食管裂孔疝，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。3个月后行胃镜复查发现，Barrett食管0例，D级0例，C级1例，B级2例，A级3例，其余58例患者恢复正常。术后患者的平均食管下括约肌静息压为(22.4±8.2)，较术前显著改善(P<0.05)。术后24 h的pH值(DeMeester评分)为(7.3±3.6),较术前显著改善(P<0.05)。

3讨论

腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病在欧美等西方国家的使用率逐年上升。在发展中国家中，质子泵抑制剂仍然是治疗胃食管反流病的主要手段[7]。腹腔镜Nissen胃底折叠术是治疗胃食管反流病的首选方法，术后并发症的发生率不高，是胃食管反流病治疗的“金标准”[8]。通常外科手术进行前，临床医师都要对患者进行一个全面的评估，考虑可能影响手术的术前不良因素、术中风险和术后影响因素，以便选取手术时机和手术方式。胃食管反流病患者的术前评估非常重要，除了需要对患者行一些常规的内科检查、内镜以及放射学检查外，还需要对患者行食管测压和24 h的pH值检测，方便评估手术的效果[9]。

腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗食管反流症的手术过程比较复杂，因此要求手术医师必须具备娴熟的手术技能和技巧，以便应对术中可能出现的各种并发症。随着医疗设备的不断完善和医学技术的不断发展，腹腔镜Nissen胃底折叠术的术后并发症逐年降低[10]。腹腔镜Nissen胃底折叠术后最常见的并发症为吞咽困难。有研究[11]证实，腹腔镜Nissen胃底折叠术后早期几乎所有患者均会出现吞咽困难的现象，这可能与术后局部水肿有关，一般在术后2个月内会自行缓解，但也有少数患者出现长期吞咽困难的现象。有学者[12]认为，为了防止术后吞咽困难，胃底的折叠需要与食管有一点距离，并且不建议超过2 cm。另外，为防止缝合过紧，应在行胃底折叠缝合时在试管内置入探条。对于食管运动功能障碍的患者要避免行360°胃底折叠[13]。

综上所述，腹腔镜Nissen胃底折叠术具有创伤小、恢复快、安全性高、疗效佳的特点，是目前治疗胃食管反流病的最常用的手术方法，值得推广应用。

参考文献

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收稿日期:2016-04-11

中图分类号:R 573

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201615029