腹股沟疝无张力修补术后复发再手术临床分析

顾卫红,陈小建

(江苏省南通市通州区人民医院 普外科,江苏 南通,226300)



腹股沟疝无张力修补术后复发再手术临床分析

顾卫红,陈小建

(江苏省南通市通州区人民医院 普外科,江苏 南通,226300)

关键词:腹股沟疝无张力修补术; 复发疝; 疝环填充式

自上世纪80年代人工材料应用于成人腹股沟疝无张力修补手术以来，各种无张力修补方式已成为成人腹股沟疝的主要手术方式[1]。随着经济的发展及医疗技术的广泛普及，无张力疝修补术在基层医疗机构也逐渐得到普及。但随着手术例数的增加，疝术后复发病例也时有发生。术后复发病例复发原因复杂[2]，再手术中解剖层次不清，都使再手术的难度加大。2006年1月—2014年12月，本院收治各种腹股沟疝无张力修补术后复发疝共25例，均采取疝环填充式进行再修补，术后观察手术并发症，并进行随访，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例共25例，均为男性，年龄55～75岁，平均63.6岁，术前评估按照Nyhus分型[3]复发疝均为Ⅳ型疝。合并高血压病5例(20%),2型糖尿病12例(48%),慢阻肺6例(24%),前列腺增生症13例(52%)。首次手术采用疝环填充式修补术式的有15例(60%),李金斯坦平片修补术式的7例(28%),改良Kugel修补术式的3例(此3例首次手术在本院，其他病例首次手术均在外院，其中1例改良Kugel修补术式的患者在首次手术后2月余受过外伤致多发肋骨骨折，胸椎骨折，在外院手术后出现腹股沟疝复发)。

1.2手术方法

麻醉方式均采用腰麻，再次修补均采取了疝环填充式修补术式。具体手术步骤如下：腰麻麻醉平面产生后，手术野消毒，铺无菌巾、单，沿原手术切口依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，这时一般可见原补片大多挛缩、黏连、致密，复发疝囊大多位于挛缩补片的外下缘，这是找复发疝囊的关键着眼点，因为一般复发疝囊不会太大，平卧手术台后大多已自动复位，而原始的解剖标志这时已无法看到，再想应用颈肩理论，游离精索后找到复发疝囊较为困难，所以以挛缩补片的外下缘为解剖标记，基本可以正确找到复发疝囊，且耗时较短，这时不要剥离取出原补片[4],适当游离精索，找到复发疝囊，剥离疝囊至疝囊颈部打开腹横筋膜进入腹膜前间隙，据疝环缺损大小，裁剪网塞，填充回纳至腹膜前间隙，适当固定网塞，注意缝合几针适当关闭缩小腹横筋膜裂隙，再将平片覆盖于精索后方，适当固定，注意平片放置平整，头端越过耻骨结节约1～2 cm,并固定牢靠[5],防止术后平片再挛缩移位。

2结果

本组25例病例，手术时间25～65 min,平均47 min,术后6～12 h患者可下床活动,24 h后均能生活自理，术后住院5～7 d,平均6.2 d。术后1例出现阴囊水肿，出院2月内予阴囊局部穿刺抽吸后消退; 2例出现尿潴留，及时留置导尿24 h后拔除，能自主排尿。所有患者均未使用吗啡、哌替啶等强效镇痛剂，术后常规使用一代头孢类抗生素3 d,无1例发生切口感染。术后均有随访至今，无1例复发。

3讨论

腹股沟疝是普外科常见病，治疗上基本采用无张力修补术，但临床上仍有较多病历出现复发，手术复发率达1%～3%[6]。通过研究本组患者的发病特点，将复发[7-9]原因归结为以下几个方面:① 本组大多为高龄患者，大多此类患者存在胶原代谢障碍，腹横筋膜中胶原纤维含量比青、中年患者明显降低，而且常合并慢性便秘、前列腺增生症、慢阻肺等易造成腹内压增高等疾病，所以腹横筋膜薄弱、缺损大，易复发。② 本组有3例有腹股沟疝家族史患者，有8例患者曾患有双侧腹股沟疝，现复发侧多为曾发病部位，由此考虑此类患者自身存在胶原纤维形成相关基因缺陷。③ 复发者基本上都可见复发区的补片已挛缩移位，缺损区域再次暴露，可见首次手术选择合适大小的修补材料及采取有效方法固定网塞或补片非常重要。因此，首次手术要求网塞位置放置正确，网塞要与内环口腹横筋膜固定牢靠。

目前，采取连续缝合法，疝环口太大时，宜先将疝环口缝合几针，使之与网塞大小吻合；对疝环口特别大者或可选用改良Kugel补片，行此补片修补的注意点在于必须充分游离腹膜前间隙，腹膜前间隙的建立必须是在腹壁下血管的深面，向内达腹直肌后侧、外上缘达内环外侧3～4 cm、下缘应至Cooper韧带下方，一般用纱布块钝性推剥，剥离后如间隙内渗血较多，建议适当放置引流，以免术后血肿形成，造成术后感染，严重时可能会被迫取出补片，放置补片于此间隙内必须得以完全展开，靠Kugel补片上的记忆环自行展开是绝对不确切的。注意这些细节，可有效减少术后术后网塞或补片移位的概率。此外，手术中必须注意加强对精索、睾丸血管及局部神经的保护，术者为避免术后患者腹股沟手术区的慢性疼痛而主张术中特意切断局部神经，这样操作会造成局部感觉丧失，并且局部组织活性降低，会大大增加疝复发的可能性，得不偿失。腹股沟疝无张力修补术后复发再手术方法应注意：复发疝患者术野严重粘连，补片大多挛缩，解剖层次不清，这种情况下再手术，疝囊显露困难，易造成对精索、神经、睾丸血管的损伤，术后易有睾丸的萎缩甚或缺血性坏死，阴囊浆液肿，腹股沟区慢性疼痛或局部皮肤感觉麻木等并发症[10]。

本组病例解剖层次时首先以原补片的外下缘为着眼点，复发疝囊大多位于挛缩补片的外下缘，以此为解剖标记较易找到复发疝囊，并且耗时较短，注意不去刻意剥离取出原补片，只是在其边上适当游离精索，在其外下方找到复发疝囊[11],剥离疝囊至疝囊颈部打开腹横筋膜进入腹膜前间隙，据疝环缺损大小，裁剪网塞，填充回纳至腹膜前间隙，适当固定网塞，关闭腹横筋膜疝囊颈部，再将平片覆盖于精索后方，适当固定，平片头端越过耻骨结节约1～2 cm,并与耻骨结节处腱膜缝合固定牢靠。

复发者基本上都可见复发区的补片已挛缩移位，所以再次修补的关键就在于想办法将补片牢固覆盖于此，采取将平片头端越过耻骨结节约1～2 cm,并与耻骨结节处腱膜缝合固定牢靠，标准为缝合固定后，术者用手指试推动补片没有浮起感。对于无张力修补术治疗腹股沟疝后复发再手术方法有很多种，采取术者最熟悉的方式，尽量减少术中的副损伤，缩短手术时间，减轻患者身体及经济上的负担，尽快促进患者恢复健康，有效避免二次复发等是关键。最后，加强围术期管理，积极防治一些诱发因素，比如吸烟、慢性尿潴留、便秘、慢性咳嗽等，术后避免过早参加重体力劳动等。内科协助治疗慢性肺气肿、慢性支气管炎等亦是有效降低腹股沟疝无张力修补术后复发的重要举措。

参考文献

[1]任慧.无张力疝修补术治疗腹股沟疝90例的临床效果分析[J].吉林医学,2014,35(29):6563-6565.

[2]王开振.腹股沟疝复发相关性分析[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版 [J] .2013,7(1):28-31.

[3]Nyhus LM.Classification of groin hernia:milestones[J].Hernia,2004,8(2):87-88.

[4]郑启昌.重视复发疝的预防和处理[J].临床外科杂志,2009,17(3):163-164.

[5]马俊.腹股沟复发疝的研究现状及治疗进展[J].外科理论与实践,2010,15(6):688-690.

[6]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用外科杂志,2014,34(6):484-486.

[7]刘卫怀.腹股沟疝无张力修补术后复发的再手术体会(附5例报告)[J].外科理论与实践,2013,18(2):170-171.

[8]李伟杰.腹股沟复发疝104例开放式手术治疗体会[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2015,9(6):463-465.

[9]谭洪亮.腹股沟疝无张力修补术复发再手术的探讨[J].北方药学,2011,8(8):100-102.

[10]黄新.腹股沟复发疝17例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(2):95-97.

[11]周屹恒.无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝31例体会[J].华北煤炭医学院学报,2010,12(6):839-840.

收稿日期:2016-04-02

通信作者:陈小建,E-mail:ttsky001@126.com

中图分类号:R 656.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201615032