糖皮质激素对食管内镜黏膜下剥离术术后食管狭窄的预防作用

仝建军,薛建波,徐　涛,马　丽

(北京市大兴区人民医院 消化科,北京,102600)



糖皮质激素对食管内镜黏膜下剥离术术后食管狭窄的预防作用

仝建军,薛建波,徐涛,马丽

(北京市大兴区人民医院 消化科,北京,102600)

关键词:糖皮质激素; 食管狭窄; 食管内镜黏膜下剥离术; 早期食管癌; 癌前病变

食管癌主要由食管上皮恶性肿瘤发展而来，发病率与致死率均较高[2]。研究[2]指出，患者生存期与肿瘤分期密切相关，在食管癌早期即开展手术治疗,5年生存率高达90～100%。目前对食管早癌或癌前病变多推荐应用内镜技术治疗，如ESD术等，不仅能明显缩短住院时间，减少患者痛苦，也有助于减少并发症、提升患者术后生活质量。但术后黏膜缺损可能导致食管狭窄，影响患者吞咽功能。本研究探讨内镜下注射糖皮质激素对预防ESD术后食管狭窄的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年10月—2015年10月本院收治的拟行ESD术治疗的食管早癌或癌前病变患者60例，经手术治疗后随机均分为2组。观察组30例，男22例，女8例，年龄41～71岁，平均(61.2±8.1)岁；上段病变2例，中段病变19例，下段病变9例；重度不典型增生18例，食管早癌12例；缺损黏膜占管径1/2～2/3者15例,2/3～3/4者8例,>3/4者5例，环周或近环周者2例。对照组30例，男21例，女9例，年龄40～73岁，平均(61.8±7.8)岁；上段病变1例，中段病变18例，下段病变11例；重度不典型增生14例，食管早癌16例；缺损黏膜占管径1/2～2/3者14例，2/3～3/4者9例，>3/4者4例，环周或近环周者3例。纳入及排除标准:黏膜剥去范围≥食管管周50%; 未出现淋巴结转移；未合并心肺功能严重不全；未合并全身经脉麻醉及手术禁忌证；未合并其他食管疾病；排除妊娠及哺乳妇女。

1.2预防方法

对照组术后不予特殊处理，仅对剥离面近环周或完全环周的患者，在ESD术后立即常规置入全覆膜金属支架，直径18 mm,长度25～180 mm,支架均在术后8周取出。观察组在此基础上内镜黏膜下注射糖皮质激素曲安奈德，分别于术后第3、7、10天应用10 mg/mL曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33020825,1 mL:10 mg)于黏膜缺损处注射，每点注射0.2 mL,点与点上下左右均间隔1 cm左右，注射点数取决于缺损大小，术中注射时确保在有阻力时操作，避免出现穿孔，术前均空腹8～12 h,术后禁食1 d,并行抑酸止血治疗。

1.3观察指标

原则上所有患者均于术后12周复查时统计数据，但部分患者可能于12周之前即出现食管狭窄，此类患者提前接受内镜下探条扩张，并于扩张前统计各项数据。指标包括:① 行胃镜检查，观察并统计管腔直径; ② 记录吞咽困难症状，并以Atkinson评级评价症状严重程度; ③ 以EORTC QLQ-OES18量表评估患者生活质量; ④ 统计随访期间并发症情况。其中Akinson分级标准:0级指无吞咽困难; 1级指进食固体食物时可能出现吞咽困难; 2级指只能进食半流食或软质食物; 3级指只能进食流质; 4级指完全无法进食。判定2级及以上为食管狭窄。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0处理数据，计量资料按均数±标准差表示，组间行t检验，计数资料计算构成比(%)，组间行卡方检验、Fisher确切概率校验及秩和检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组术后管腔直径为(1.6±0.3) cm,显著大于对照组的(1.1±0.4) cm(P<0.05); 观察组EORTC QLQ-OES18评分为(25.1±4.0)分，显著低于对照组的(30.5±5.1)分(P<0.05)。观察组吞咽困难Atkinson分级为0级18例,1级10例,2级1例,3级1例,4级0例；对照组为0级6例，1级16例，2级3例,3级3例,4级2例。观察组吞咽困难Atkinson分级显著优于对照组(P<0.05)。观察组食管狭窄发生率为6.7%,显著低于对照组的26.7%(P<0.05)。排除食管狭窄后，观察组术后出现轻度胸痛2例(6.7%),对照组术后出现3例轻度胸痛(10.0%),未见其他并发症。除外食管狭窄后，2组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

ESD手术可以完整彻底地切除食管良性肿瘤，且对浸润至固有层的肿瘤及大型上皮内高级别瘤变有更高的治愈可能性，在食管鳞状细胞癌的治疗中该术式也有较广泛的应用[3]。该术式是在内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展而来的，相较于EMR，其具备更广泛的适应证，可人为控制切除病变的大小及形状，能一次性切除大型病灶，且能够治疗合并溃疡的病变。但ESD术后容易出现食管狭窄[4],这严重影响了此术式的应用效果。食管狭窄的主要临床症状是吞咽困难，严重者还可能出现恶心呕吐、体质量下降及恶液质等表现[5]。

ESD术后食管狭窄的形成机制尚未完全阐明，目前多认为食管黏膜缺损在其形成中起到了重要作用。食管黏膜上皮具有屏障功能，术后此功能长期受损所引起的感染、炎症等均与食管狭窄有关。鞠辉等[6]研究指出，食管环周黏膜缺损面积越大，术后出现食管狭窄的可能性越高。另有研究[7]指出，切除标本最大径、是否行支架植入等均与术后食管狭窄有关。在食管愈合期间，纤维化及食管瘢痕的形成也被认为是食管狭窄的主要原因，对中空器官而言，早期上皮形成及促炎症反应的最小化是阻止狭窄的重要因素。当缺损部位炎症消失后，血管及纤维即开始明显增生，这使得黏膜下层被胶原纤维大量代替，进而导致未被手术破坏的固有肌层肌纤维逐步纤维化，而纤维组织的形成会导致食管壁弹性及顺从性下降，进而出现食管狭窄。研究[8]显示，食管狭窄多发生在ESD术后2～4周，这与固有肌层纤维化形成的时间基本相近，亦提示黏膜下层及固有肌层的纤维化在食管狭窄的形成中有重要作用。由此可见，黏膜层炎症反应的缺失可能有助于避免固有基层的损害及过度纤维化，进而预防食管狭窄。

糖皮质激素能够减轻组织损伤，抑制炎性细胞的聚集，耿慧琴[9]研究证实吸入糖皮质激素有助于抑制呼吸道局部炎性反应；另外，糖皮质激素还能够直接抑制胶原合成、促进胶原分解，进而避免术后食管瘢痕形成；同时，糖皮质激素还可降低脯氨酸羟化酶活性、提升胶原蛋白酶活性，这有助于促进黏膜损伤的愈合；其还能够直接阻止细胞迁移及活化，进而抑制阻止纤维化。既往有通过口服糖皮质激素预防ESD术后食管狭窄的报道[10]，显示其确有一定应用价值，但口服方案可能导致多种并发症，如引起血糖紊乱、提升心脑血管疾病风险等。本研究观察组行内镜黏膜下局部注射糖皮质激素，结果显示并不会增加食管狭窄以外的并发症发生率，这表明黏膜下注射糖皮质激素具备良好的安全性。观察组术后食管管腔直径更大、生活质量更好，且吞咽困难情况明显好于对照组，提示其具备较好的预防效果。

参考文献

[1]杜萍,丁黎葭,马丽黎,等.应用内镜黏膜下剥离术处理食管黏膜病变疗效评价[J].生物医学工程与临床,2012,16(1):29-32.

[2]戴胜兰,许亚平,王涛,等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早期病变疗效分析[J].山东医药,2015,55(42):52-53.

[3]支杰华,丁岩冰,吴健,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤的疗效分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(9):826-828.

[4]邓超,邹晓平.内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的预防[J].国际消化病杂志,2015,35(1):20-24.

[5]孟科.食管良性狭窄内镜治疗现状与发展[J].军医进修学院学报,2012,33(6):692-695.

[6]鞠辉,钟芸诗,姚礼庆,等.早期食管癌内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(6):310-314.

[7]吴秀文,刘冰熔.食管ESD术后食管狭窄的机制及治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(4):369-372.

[8]马丽梅,张银,钱云,等.内镜黏膜下注射糖皮质激素联合扩张术治疗早期食管癌内镜黏膜下剥离术后狭窄的初步探索[J].中国微创外科杂志,2014,14(8):732-734.

[9]耿慧琴.不同干粉剂吸入治疗对支气管哮喘患者炎性因子的影响及其临床价值[J].医学综述,2014,20(13):2480-2482.

[10]陈萌,胡兵,唐承薇,等.预防食管内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术术后狭窄的方法及进展[J].中华消化内镜杂志,2015,32(5):334-337.

收稿日期:2016-01-21

中图分类号:R 571

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201615056