复杂肱骨髁间粉碎性骨折的临床研究

严　谦,王金华,何　仿

(安徽省马鞍山市人民医院 骨科,安徽 马鞍山,243000)



复杂肱骨髁间粉碎性骨折的临床研究

严谦,王金华,何仿

(安徽省马鞍山市人民医院 骨科,安徽 马鞍山,243000)

关键词:肱骨髁间粉碎性骨折; 内固定手术; 功能锻炼; 优良率

肱骨髁间粉碎性骨折是临床上较少见的严重骨关节损伤，该种类型骨折绝大多数是遭受暴力撞击所致，其症状表现为肘关节剧烈疼痛、畸形且伴随软组织高度肿胀，肘关节功能明显受限[1],往往伴有神经损伤。临床治疗中采用闭合复位操作难度大，开放式复位手术对于入路的选择和内固定的方式要求非常严格。本院在治疗复杂性肱骨髁间粉碎性骨折时，根据患者的实际情况选择科学的开放式复位手术入路，同时合理选择内固定方式，术后再配合个性化的功能锻炼，治疗效果非常显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2013年8月—2014年8月收治的肱骨髁间粉碎性骨折患者共19例，其中男12例，女7例，年龄17～34岁，平均年龄为(25.3±2.4)岁；骨折原因:车祸所致4例，重物击打所致6例，高空跌落7例，其他2例；受伤至就诊时间在1～24 h,其中<4 h患者14例,4～12 h患者4例,12～24 h患者1例，平均时间为(5.6±2.4) h; 闭合性骨折患者18例，开放性骨折患者1例；伴有尺神经损伤1例，桡神经损伤2例；骨折AO分型:A0～C1型3例,A0～C2型7例，A0～C3型9例。

1.2方法

大部分患者行臂丛神经阻滞麻醉方式，少数施行全身复合麻醉。取健侧卧位，患肢放置于外展支架上，肩关节呈外展，前屈夹角为75°，肘关节和肩关节夹角约为75°[2-4]。入路的选择:① 本次研究中共11例患者经肱三头肌两侧入路，分离肱三头肌内外侧肌间组织，从鹰嘴两侧切开关节囊，充分暴露肱骨远端组织，游离操作时在肱骨髁后尺神经沟中探查尺神经，先充分暴露尺神经并加以保护，避免手术过程中造成尺神经损伤。② 8例患者用电动工具经尺骨鹰嘴关节外“V”形截骨入路，常规游离优先暴露尺神经进行保护，防止术中误伤。③ 若有神经损伤，先进行神经探查，松解。

内固定方式依据患者的实际情况行个性化操作，首先使用巾钳使骨折处复位，必要时C字臂X光机透视。若复位效果达到预期，则先使用细克氏针做临时固定处理，再使用2枚螺钉对骨折部位进行贯穿固定，存在小骨片较多的部位可以多使用几枚细克氏针或可吸收棒予以固定处理。小骨片处理时，涉及关节面的全部保存，然后按照鹰嘴关节面作为参考拼接处理。使用规格为1 mm的克氏针或可吸收棒，贴软骨下骨将小骨片串接起来，尽量使肱骨远端关节面保持完整[5-6]。若骨片较小且必须采用螺钉进行固定时，可以选择不同规格(1、2、3 mm)的克氏针渐进式地建立一个螺钉通道，在固定操作时尽量保留骨片软组织的连续性；对于鹰嘴窝部位的小骨片，其骨片质薄且不会影响关节面侧柱的恢复，因此可以摘除处理。通过上述处理后，肱骨髁间骨折演变为肱骨髁上骨折，复位和固定操作相对更加简单。再根据骨折的情况不同行固定处理:首先对存在复位标志的骨折一侧进行复位处理(一般为外侧)，将髁上骨折采用克氏针交叉临时固定；然后根据患者的骨折情况选择使用单钢板或者双钢板处理。骨折复位固定效果达到预期后，再将尺骨鹰嘴截骨骨块复位，使用“8”字形钢丝张力带予以固定，确保固定无松动，放置引流管缝合处理，术毕。

根据患者的体质、有无复合伤、内固定的稳定性效果等制定个性化的训练方案。如果内固定稳定性差，外用石膏固定，拆石膏前只能腕部及手指运动。无石膏患者在术后2～3 d时进行被动训练，即上肢CPM锻炼；连续训练约2周后，患者的关节被动屈曲范围正常后指导患者进行主动训练。若内固定稳定性良好，患者能够主动运动，则可以在术后3 d时进行主动锻炼，术后半年内禁止患肢提举重物。石膏固定3周。

2结果

19例患者术后平均随访12个月，其中11例患者采用肱三头肌两侧入路，骨性愈合10例(90.91%),非骨性愈合1例(8.09%)。8例患者采用尺骨鹰嘴截骨入路，骨性愈合8例(100.00%),非骨性愈合0例(0%)。该组患者的骨折平均愈合时间为(15.7±0.4)周。采用肱三头肌两侧入路的11例患者中，术后Cassebaum评分为优者7例，良3例，差1例，优良率为90.09%; 采用尺骨鹰嘴截骨入路的8例患者中，术后Cassebaum评分为优者6例，良1例，差1例，优良率为87.50%。2组优良率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

生物力学研究[7]发现，肱骨髁间是整个髁组织最为薄弱的部位，所以髁间粉碎性患者的小骨片数量多，骨块薄又小且有明显的位移情况，部分患者存在骨折块翻转、旋转的情况，所以在手术治疗时复位和内固定操作的难度均比较大。因此，手术入路的选择和内固定材料、方式的确定都比较关键。双重建钢板非常符合肱骨远端解剖学结构，具有固定性好、黏附性强的特点，患者术后可尽早进行功能锻炼，避免长时间不活动造成肌肉萎缩、并发关节炎的情况。

手术治疗复杂性肱骨髁间粉碎性骨折时，需要注意以下事项:① 手术时机把握。在患者术前需要通过各种检查手段对其伤情充分评测，从而选定合适的手术时间。肱骨髁间骨折患者的手术时机的选择尽量在肿胀明显消退之后(伤后3 d)。相关文献资料[8]显示，伤后3～7 d内手术治疗的患者优良率明显高于1周后。对于神经损伤和开放性骨折患者，为了避免血管神经进一步损害、出血过多、感染等，在手术时机的选择上可以采取急诊手术方式。② 入路的选择。入路的选择对于手术操作、术后的恢复均有较大的影响。对于肱骨髁间粉碎性骨折患者的手术入路一般有3种，分别为尺骨鹰嘴截骨入路、内外联合切口和肱三头肌两侧入路等。手术过程中尤其注意加强对尺神经的保护，若患者术前尺神经损伤，则需要将尺神经前置处理。本研究中19例患者在进行伤情分析后，采用肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴入路方式。③ 术前骨折部位三维CT检查。如果有条件可以利用3D打印技术，可以指导内固定方式确定和固定材料的选择。“Y”型解剖钢板:该种内固定方式很容易塑形，可以根据肱骨远端的解剖结构进行贴合获得很好的固定效果；缺点是钢板的厚度较大，所有应力比较集中，因此钢板的交汇处会发生断裂，引发骨折再次移位。双重建钢板的优点是其能够找寻最有利的安装位置，塑形性良好，可以与骨面紧密贴合，显著提升内柱和外柱的稳定性，术后患者可以尽快进行功能锻炼[9]。④ 功能锻炼。患者在术后1周后便可进行主动功能锻炼，如肘关节屈伸训练、前臂旋转锻炼；术后2周由于疼痛感基本消失，因此可以加强韧带伸展训练，避免肌肉萎缩的情况。

参考文献

[1]游开发,赖洪喜,莫晓云,等.肱骨髁间粉碎性骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2013,12(20):2538-2541.

[2]梁正强,谢远胜,王浩,等.成人肱骨髁间粉碎性骨折中应用上肢损伤洗方加减联合肱三头肌舌形肌瓣入路的疗效[J].中国实用医药,2013,11(10):92-93.

[3]顾军.尺骨鹰嘴截骨双侧肱骨髁上钢板加空心加压螺钉治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].浙江创伤外科,2011,16(4):462-463.

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[5]于培缝,刘立华,王大伟.磁共振在膝关节损伤诊断中的应用[J].中国辐射卫生期刊,2013,6(20):19-20.

[6]贾有福,周晟,梁改琴.低场核磁共振GRE序列在膝关节损伤诊断中的应用价值[J].中国初级卫生保健期刊,2013,5(1):12-13.

[7]闫静,褚治国,邱振涛.上肢损伤洗方配合舌形肌瓣入路手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折42例[J].陕西中医,2012,33(8):1018-1019.

[8]Ramírez J J.An expandable prosthesis with dual cage-and-plate function in a single device for vertebral body replacement:clinical experience on 14 cases with vertebral tumors [J].Archives of MedicalResearch,2010,41(6):478-486.

[9]叶舟,占蓓蕾,程华煜,等.双钢板法内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2013,15(1):84-85.

收稿日期:2016-03-19

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201615065