三种中段尿道吊带术治疗女性固有括约肌障碍型压力性尿失禁疗效及安全性

孙　峰，孙新成，翟玉章，颉　亮，许衍超，马凰斌，史庆路

(河北省沧州市人民医院泌尿外科，河北沧州　061000)



·临床研究·

三种中段尿道吊带术治疗女性固有括约肌障碍型压力性尿失禁疗效及安全性

孙峰，孙新成，翟玉章，颉亮，许衍超，马凰斌，史庆路

(河北省沧州市人民医院泌尿外科，河北沧州061000)

摘要：目的探讨经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)、经闭孔无张力尿道吊带术(TOT)和单切口可调节AjustTM吊带治疗女性固有括约肌障碍型(ISD)压力性尿失禁(SUI)疗效及安全性。方法前瞻性随机对照法选取ISD型SUI患者80例(25例行TVT术、29例行TOT术、26例行AjustTM吊带术)。观察各组手术时间、术中及术后短、中期并发症发生情况并于术后6个月、1年对患者进行随访。结果①TVT组手术时间最长(P=0.00)，TOT组、Ajust组无显著差异(P>0.05)；②TVT组术中耻骨后血肿1例、膀胱损伤1例，TOT组、Ajust组无术中并发症；③术后1年TVT组、Ajust组治愈率、有效率无显著差异(P>0.05)，TOT组治愈率、有效率均较前两组低(P<0.05)；④TVT组、Ajust组术后短期排尿障碍发生率较TOT组高(P<0.05)，TVT组术后远期排尿障碍发生率显著高于其余两组(P<0.05)；⑤TOT组、Ajust组术后1年最大尿流率(Qmax)、膀胱残余尿(PVR)与各组术后6个月指标相比无显著变化(P>0.05)；TVT组术后1年Qmax降至(20.1±9.3)mL/s，PVR增至(5.6±8.2)mL，较其术后6个月有显著差异(P<0.05)。结论TVT术和AjustTM吊带术治疗女性ISD型SUI疗效均满意。AjustTM吊带术有更加微创、安全的优势，远期疗效有待进一步随访。

关键词：压力性尿失禁；经阴道无张力尿道中段悬吊术；经闭孔无张力尿道吊带术；可调节吊带；固有括约肌障碍 中图分类号:R692

文献标志码:A

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)世界范围内发病率可达54.3%[1]，严重影响患者工作和日常生活。Ⅰ型和Ⅱ型SUI统称为解剖型,约占SUI总数80%～95%[2]，Ⅲ型SUI称为尿道固有括约肌障碍型(intrinsic sphincter deficiency,ISD)，约占15%。ISD型SUI治疗困难。目前国际流行的女性SUI治疗手段分为经阴道无张力尿道吊带术 (tension free vaginal tape,TVT)和经闭孔尿道吊带术(trans-obturator tape,TOT)，两者对解剖型SUI均有较高治愈率。近年来单切口可调节Ajust吊带作为新兴技术被用于SUI的治疗，对解剖型SUI疗效满意[3]。但目前有关ISD型SUI的针对性研究极为缺乏，有学者使用开放手术治疗ISD型SUI[4]，较难为患者所接受；而以往被认为是治疗ISD型SUI首选的尿道旁注射疗法被证实疗效并不确切[5]，那么，以上3种术式对ISD型SUI疗效孰优孰劣？本研究自2012年12月至2014年10月，采用前瞻性随机对照研究方式，观察了尿流动力学确诊的女性ISD型SUI患者共80例，分别施行TVT术、TOT术、Ajust吊带术，探讨其疗效及安全性，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象本研究患者纳入标准： ①存在不同程度增加腹压漏尿症状，查体咳嗽诱发试验、指压诱发试验均为阳性；②最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)≥15 mL/s，尿动力检查排除膀胱逼尿肌无力，膀胱镜检查排除膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)，Valsalva漏尿点压力(valsalva leak point pressure，VLPP)<60 cmH2O；③患者既可为单纯SUI，也可为合并尿急症状，但以压力性尿失禁症状为主的混合型SUI；④泌尿系B超检查排除泌尿系结构异常及肿瘤、结石，尿常规排除尿路感染；⑤无抗尿失禁术史。排除标准：Ⅱ度及以上程度阴道脱垂或需同时接受其他妇科手术患者。

本研究运用计算机随机表将患者分为TVT组(25例)、TOT组(29例)、Ajust组(26例)，未采用盲法，无分配隐藏。3组患者一般临床资料比较，组间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究通过了沧州市人民医院伦理委员会同意，患者术前均签署知情同意书。

表1各组患者一般临床资料

Qmax:最大尿流率(maximum flow rate);PVR：残余尿(postvoid residual urine volume)。

1.2手术方法所有手术均由同一团队医师完成，操作采用标准术式[6-8]。TVT组在穿刺前注意定位耻骨联合上缘穿刺出点，并于耻骨后左右各注入20 mL局麻药物外推膀胱，术中膀胱镜检查以发现膀胱损伤。TVT组、TOT组穿刺完成后，以组织剪尖部在吊带和尿道间控制张力，防止张力过高出现排尿困难，避免反复调节吊带张力。Ajust组吊带固定后，膀胱灌入生理盐水300 mL，嘱患者咳嗽，根据实际漏尿情况进行张力调节，留置F18尿管，如尿管通过尿道困难，则表示吊带过紧，需酌情放松吊带。记录各组的手术时间、术中术后并发症发生情况。

1.3疗效评估及随访方案术前常规填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[9]、泌尿生殖苦恼目录短表(UDI-6)/尿失禁影响问卷短表(ⅡQ-7)[10]。ICI-Q-SF评分包括：漏尿次数、漏尿量、生活质量影响。术后漏尿量=0分且生活质量影响≤3分为治愈，术后漏尿量=2分且生活质量影响≤3分为改善，其余为失败。治愈率与改善率合计为有效率。不同于UEBERSAX等[10]将UDI-6/ⅡQ-7问卷系统各项评分定于0～100之间的做法，本研究更关注UDI-6中尿频项目、急迫性尿失禁项目、膀胱梗阻项目评分手术前后的变化，为便于随访，本研究将每项问题按程度由轻到重定为0、1、2、3分。

分别于术后第6个月、第12个月对患者进行随访。内容包括询问并发症情况及填写ICI-Q-SF问卷、UDI-6/ⅡQ-7问卷系统。所有患者被要求复查Qmax和PVR。

2结果

TVT组手术时间(30.8±5.9)min，为3组最长(P=0.00)，TOT组(21.1±4.3)min、Ajust组(20.5±5.2)min，组间无显著差异(P>0.05)。TVT组术中耻骨后血肿1例、膀胱损伤1例，TOT组及Ajust组无闭孔组织损伤、膀胱损伤等术中并发症。术后12个月TVT组治愈率88.0%、有效率92.0%，Ajust组88.5%、92.3%，两组无显著差异(P>0.05)，TOT组治愈率75.9%，有效率82.8%，均较前两组低(P<0.05)。 术后第二天拔除尿管，TVT组排尿障碍12例(48.0%)，Ajust组排尿障碍11例(42.3%)，均显著高于TOT组1例(P<0.05)；排尿障碍患者通过延长保留尿管时间或保守治疗均于1～2周内缓解。术后12个月TVT组4例患者(16%)诉排尿费力并有排尿姿势改变，其余2组无此情况(P<0.05)。患者术前及术后问卷评分情况见表2。各组患者术前、术后Qmax、PVR数据见表3。

表3各组患者术前、术后各阶段Qmax、PVR数据

组别例数Qmax(mL/s)术前 术后6个月 术后12个月 PVR(mL) 术前术后6个月术后12个月TVT2532.1±8.424.0±7.7*20.1±9.3#1.8±3.03.3±6.7*5.6±8.2#TOT2931.0±10.226.0±8.3*26.8±10.1##1.1±4.72.5±5.9*2.8±6.2##Ajust2634.1±9.826.0±9.1*27.0±8.1##1.4±2.93.1±7.0*3.4±7.5##

与本组术前比较，*P<0.053；与本组术后6个月比较，#P<0.05，##P>0.05。

3讨论

女性解剖型SUI症状较轻，多为轻、中度，手术以限制尿道高活动度为目的，各种路径尿道吊带术均有较高治愈率[11]。ISD型SUI症状严重，部分患者合并Ⅱ型尿道移位[12]，手术不但要限制尿道活动，更主要的是提供足够的尿道闭合压，因此，ISD型患者术中吊带张力极难掌握，手术结果总是在“低效”和“膀胱出口梗阻(BOO)”之间游走。治疗困难和相对较差的疗效，使目前国内关于女性ISD型SUI的研究较少。基于女性盆底整体理论，多种通过加强中段尿道支持结构治疗女性SUI的尿道吊带术在世界范围内广泛开展，因穿刺路径不同，又可分为以TVT为代表的耻骨后路径和以TOT为代表的经闭孔路径。AjustTM吊带系统属新一代经闭孔路径吊带术。本研究即探讨以上3种主流术式治疗ISD型SUI疗效。

VLPP在SUI诊断及分型中有重要意义，国际通用以VLPP<60 cmH2O作为ISD型SUI诊断标准[13-14]。本研究即以VLPP<60 cmH2O作为患者纳入标准。

TVT术长期被认为是治疗女性SUI的“金标准”。但其有膀胱损伤、耻骨后血肿、肠管损伤等并发症。且耻骨后路径吊带角度较锐，两侧吊带对尿道形成剪力较大，这固然可通过加大对尿道的支持力提高对ISD型SUI的疗效，但也导致了耻骨后路径吊带术短期排尿障碍发生率高、远期膀胱出口梗阻风险大的缺点[15]。本研究中，TVT组术后1年治愈率、有效率均显著高于TOT组，但术后短期排尿障碍发生率高，术后1年Qmax持续下降、PVR持续上升，有远期BOO风险。

TOT术有效避免了TVT等耻骨后路径尿道吊带术膀胱穿孔、耻骨后血肿、肠管损伤等并发症，更加安全。经闭孔路径吊带方向与垂直和水平面分别成45°角，吊带两端构成近90°角，更好的模拟了女性耻骨尿道韧带，笔者曾对国内外经耻骨后与经闭孔吊带术行Meta分析[16]，显示经闭孔路径术式并发症少且术后BOO风险显著低于经耻骨后路径术式。但本研究中，TOT组虽然安全性良好，疗效却显著低于其余两组，这是由于其吊带走形平缓，无法为尿道提供足够支持。国外研究也证实了TOT对ISD型SUI疗效较差[14]。

同为经闭孔路径的AjustTM吊带术是否适用于ISD型SUI的治疗呢？首先，AjustTM吊带的锚栓穿透性强，可稳定锚定于闭孔内肌，释放可调节端锚栓后，吊带位置将难以改变。其稳固性是TOT等依靠吊带本身倒刺维持稳定的传统经闭孔路径吊带术不能比拟的。吊带的稳固保证了AjustTM吊带术稳定的疗效。更重要的是，吊带张力可调的特点使其能为尿道提供足够剪力，这是治疗ISD型SUI所必需的。如何避免吊带张力过大出现“矫枉过正”？本研究中，Ajust组吊带放置于尿道中段后，膀胱注水300 mL，嘱患者咳嗽，根据患者漏尿情况，调节吊带张力。因术后局部瘢痕组织长入吊带网眼会使其张力会进一步增加，为降低远期BOO风险，张力调节以患者无或少量漏尿为标准。此时，留置F18尿管，如尿管通过尿道困难，则提示吊带过紧，需酌情放松吊带，最后，锁定吊带位置。同时，AjustTM系统仅需阴道前壁单个切口，避免了大腿内侧或耻骨上两个小切口，这使其较其他传统吊带术更加微创。理论上，AjustTM吊带继承了TVT术疗效可靠和TOT术安全微创的优点，避免了TVT术远期尿道梗阻、膀胱损伤、耻骨后血肿和TOT术疗效不佳的缺点。本研究中Ajust组术中无严重并发症发生，术后1年治愈率88.5%、有效率92.3%，与GUNGORDUK等[17]应用TVT术治疗ISD型SUI疗效相近，却在手术时间、安全性等方面更有优势。但值得注意的是，Ajust组术后第二天拔除尿管，11例(42.3%)出现排尿障碍，虽通过保守治疗均获得满意排尿，但也提示无论哪种吊带手术，增加尿道压力，必然会带来BOO的风险。有必要通过长期随访明确AjustTM吊带术治疗ISD患者出现BOO的风险。

综上所述，TVT术和AjustTM吊带术治疗女性ISD型压力性尿失禁疗效均满意。AjustTM吊带术有更加微创、安全的优势，短、中期并发症更少，远期疗效有待进一步随访。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-07-05修回日期：2015-07-29

作者简介:孙峰(1986-)，男(汉族)，硕士，主治医师.研究方向：泌尿系结石微创治疗、妇科泌尿学.E-mail:ss19860924@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.016

Efficacy and safety of tension-free vaginal tape, tension-free obturator tape and AjustTMsystem for female stress urinary incontinence with intrinsic sphincter deficiency

SUN Feng, SUN Xin-cheng, ZHAI Yu-zhang, XIE Liang, XU Yan-chao, MA Huang-bin, SHI Qing-lu

(Department of Urology, Cangzhou People’s Hospital, Cangzhou 061000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo assess the safety and efficacy of tension-free vaginal tape, tension-free obturator tape and AjustTMsystem for the surgical treatment of female stress urinary incontinence(SUI) with intrinsic sphincter deficiency(ISD).MethodsThe outcomes of 25 TVT, 29 TOT and 26 AjustTMprocedures for SUI were analyzed.The maximum flow rate(Qmax) and postvoid residual urine volume(PVR) before and after operation were collected to evaluate the patients’ bladder function.Results①The operation time was(30.8±5.9) min for TVT, which was longer than(21.1±4.3) min for TOT and(20.5±5.2) min for AjustTM.The difference was significant(P=0.00).②In the TVT group, retropubic hematoma occurred in 1 case, and bladder injury occurred in 1 case.In the TOT and AjustTMgroups, no complications were observed.③The total cure rates of TVT and AjustTMwere not significantly different(P>0.05), but they were higher than the cure rate of TOT(P<0.05).④TVT and AjustTMhad higher incidence of short-term urination disorder than TOT(P<0.05).TVT had higher long-term urination disorder than the other two groups(P<0.05).⑤In the TOT group and AjustTMgroup, the Qmax and PVR did not change significantly 12 months after operation(P>0.05).In the TVT group, the Qmax dropped from(24.0±7.7) mL/s 6 months after operation to(20.1±9.93) mL/s 12 months after operation, while PVR increased from(3.3±6.7) mL to(5.6±8.2) mL(both P<0.05).ConclusionTVT and AjustTMprocedures are effective in the treatment of SUI with ISD, and AjustTMis safer, and minimally invasive, but the long-term efficacy still remains to be observed.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; AjustTM; tension-free vaginal tape; tension-free obturator tape; intrinsic sphincter incontinence