DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展

陆烨 尹芹 俞群俊 李雅琳 李璐燕 许丹妮 张瑞宏 何梅

DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展

陆烨 尹芹 俞群俊 李雅琳 李璐燕 许丹妮 张瑞宏 何梅

诊断相关分组（DRGs）通过规范医院的诊疗过程、集约医疗资源的方式控制医疗服务费用过快增长。同时，它被运用于医院绩效管理和院内医疗费用控制。分析和总结当前国内医院开展此方法的成就和得失，发现此方法在实践中的局限和前景，为进一步研究DRGs运用于医院绩效管理和内部控费提供借鉴。

医疗保险；支付方式；医院管理；绩效评价；DRGs

1 引言

“健康中国2030”的提出和“三医联动”的推动，使医保支付方式的改革成为目前医保方面的工作重点。目前，国际上应用较广的医疗服务预付制方式是“按诊断相关分组预付费 ”（DRGs-PPS，Prospective Payment System Based on Diagnosis Related Groups）[1]。DRGs源于美国，它是将住院患者诊断根据按国际疾病分类法分为若干组并制定相应支付标准的一种方法[2]。同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用[3]。其基础是疾病组内的同质性和组间的差异性较为明显，从而使得良好的聚类性特征降低了其管理成本，这是DRGs区别于单病种非常重要的特点[4]。DRGs应用范围广泛，目前可用于医疗保险支付，也可以运用于医院内部质量控制、绩效分配、人力资源管理、医院内部成本管理和医院之间的技术评估等方面。医院的医疗服务价格中，低于DRGs约定价格的那部分是医院获得的“利润”，高于的那部分则为医院的损失，由医院承担[5]。对医院来说，DRGs建立了动态的价格调整机制和服务监督机制，客观上要求医院增强成本管理的意识，主动加强对医疗服务的成本计划、计算、控制、分析和考核，促进成本降低[6]。DRGs控制医疗费用支出与医院内部控费都旨在管理医疗成本，因此，二者结合，并且使医院成本绩效管理走向标准化、精细化。

2 DRGs对医院内部绩效管理的影响

2.1 医院绩效的概念内涵和外延

绩效是从多个角度对组织的结构、行为和产出结果的度量。医院绩效包括医疗资源配置效率、医疗服务生产效率、对外提供医疗服务的可及性和公平性，还包括患者满意度。国际通行的第三方支付定价体系业已成为约束医院提高医疗服务生产效率和优化医疗资源配置的工具，也是重要的医院内部绩效管理工具。绩效管理，是导向性鲜明的内部管理制度，是实现医院战略目标、体现医院定位的关键手段[7]。DRGs结算方式具有两个特点：一是对医生介入的临床路径的管理，二是它具有多方参与以及对医患保三方博弈的社会治理效能[8]。

2.2 DRGs用于医院内部管理的目标

DRGs对病例分类管理类似于企业进行多产品的分类管理，它使医疗服务标准化，对病例定价治疗，对比各医院（或科室）的医疗服务成本费用水平，服务成本高的医院被压缩利润空间，服务成本低的则取得竞争优势，医疗服务质量和医疗收费水平成为重要评价要素。DRGs成为医院绩效评价的有力工具之一，可用于医院的服务能力、服务效率、质量水平的对比[8]。

公立医院的内部绩效考核分配体系普遍关注科室的业务工作量和经济效益，对科室或医生医疗技术水平的考核则由于医疗项目较复杂、医技水平考核难以统一评价从而显得对这方面的关注相对偏弱。尤其是将“缩短平均住院日”作为指标纳入科室绩效考核、分配、评价体系之后，有可能出现有的科室或医生为追求达到指标而主观故意回避收治疑难重症患者的现象，对此，医院管理者无法判断。DRGs参与医院内部管理正好弥补了这个缺陷[9]。DRGs考核直接显示每位患者就诊情况和主诊医师的诊疗过程，同时，医院考核时将患者的平均住院日、病理诊断符合率、急危重症抢救成功率等指标纳入医生绩效考核评价体系[10]。

DRGs付费制度改革下，无论是医保支付方还是医院，共同的利益诉求归纳为“四个最”，即最少消耗、最低花费、最低成本、最好效果[11]。

2.3 DRGs衡量医院绩效管理的指标

第一，DRGs体系中反映病例混合复杂程度的指标是病例组合指数（case-mix index，CMI），它是所有病例在疾病诊断组的相对权重值的加权平均数。相对权重值，一般代表一个病例的医疗复杂程度与医疗卫生资源的消耗程度。某个医院的CMI值用以反映住院患者治疗疾病的复杂性和资源消耗性。对医院水平的效率、效果指标进行评价时，可将CMI作为标准化的指标[12]。病情越复杂，治疗成本越高，CMI越高，该单位收治病例的难度越大[13]。

CMI可用于判断不同科室间的医疗资源消耗水平，如设备的成本、材料的成本、人力资源的成本等因素，其计算方式如下[7]：

CMI=本部门（或单位）出院患者DRGs总权重/采取DRGs的全部出院人次数；

某项DRGs权重=某相DRGs的价格/所有DRGs的平均价格

直接使用权重作为科室绩效工资的计算方式如下：

科室的绩效工资= 出院人次每次绩效单价×出院患者的DRGs组的权重

第二，病案信息质量。病案首页质量管理的重要性由分组过程决定，病案首页是DRGs运用中的基础和关键。病案首页质量管理中要重视三个重要部分，即临床医生、病案人员和信息人员，缺一不可[11]。

第三，对医院医疗服务绩效可从医疗服务的能力、医疗服务的效率、医疗服务的安全三方面进行评价[14]。

2.4 DRGs用于医院内部管理的实践和评价

通过借助DRGs分组和相关指标的评价分析，可以实现以同类病种为分类，在同病种内设置考核指标。这样有针对性的考核评定医疗服务质量，可使考核指标测算更为客观公正，便于医保管理的精细化，有利于科学地评价各医院各学科的医疗服务质量、技术难度、服务效率[15]。

DRGs考核体系中的质量效率指标均来自疾病组。DRGs工作数量指标绩效标准通常来自历年疾病组基准费用的权重值，医院可以通过调整权重值来调整其每年的工作重心，医保部门变更政策及导向也可通过调整权重值来进行。因此，DRGs有较强的实用性、可操作性及适时性，采用DRGs考核绩效在一定程度上体现出与时俱进。此种考核模式下，医院、科室、医生可以统一目标、行动一致，发挥出团队的凝聚力和向心力，充满生机，促进医院健康快速发展[10]。

张娟等人[16]研究某医院住院绩效的DRGs时发现其组数逐年增多、CMI整体变化不大，说明该院诊疗范围逐渐增大、诊疗能力增强，整体诊疗特色变化不大，与医院实际定位相符；费用消耗逐渐降低，说明医院能用较低的花销来达到较好的治疗效果，即提高医疗服务效率。

周瑞等人[9]研究北京地区医院绩效考核指标，认为“医院权重工作量”和“病历组合指数”是DRGs项目研究中很重要的两个评价指标。它们对考核同一地区不同医院的实际工作量和对比不同医院的医疗技术水平优劣起到重要作用。医院管理中，可将科室每月的CMI值和权重工作量纳入绩效考核分配系统，把科室综合CMI值纳入科室主任任期内业绩考核的指标，并与科主任聘任直接挂钩。建议大型公立医院在建设绩效考核内部分配体系时，必须对医疗技术水平的相关指标给予充分关注，切不可为追求医院经济效益而牺牲了医疗技术的提升和社会效益。

李景福等人[10]研究以DRGs为入口，将绩效管理细化到每位医务人员、每个患者、每张病床上，绩效考核从提供医疗服务的数量、质量、成本、费用的核算等进行，充分发挥员工的主观能动性，实现医院战略目标。

DRGs使医疗成本具有可比性，同时，疾病分类体系的本质使得基于DRGs分类的各项绩效评价指标都具备了可比性。一方面院外同行机构横向比较可比，另一方面院内各科室、病区、主诊组、医生的诊疗情况纵向比较均可比[17]。

3 DRGs对医院内部控费的贡献

DRGs考虑了包括全病种、门急诊病例，考虑了疾病的复杂程序及医院的类别，地区的工资水平，物价的通货膨胀指数。尽管各种卫生支付方式都有不足，但DRGs在现阶段相对合理，达到了控制经费的目的[18]。单病种临床路径和DRGs成本控制这种质量效益型管理模式，顺应外部环境和医院内部的变化，其“物美价优”的服务宗旨也符合当下我国医疗保险制度改革和医药卫生体制改革的目标。它的显著特征是缩短平均住院日、降低住院费用、提高医疗质量，重要作用是规范诊疗行为、提高医疗成本效益、节约卫生资源等；同时，它采取多专业协作的工作模式，促进医患沟通，提高了患者的满意度[19]。

DRGs考核以住院医生的诊疗过程为对象，DRGs考核包括每个病例的住院天数、次均费用、成本等。同时，DRGs还将医生绩效考核评价的范围拓展到患者平均住院日、病理诊断符合率、急危重症抢救成功率等指标的完成情况，使得医生更注重医疗服务质量的内涵建设[10]。运用DRGs考核使得医务人员的劳动工作量、医技难度（CMI）、医疗成果总权重值等指标与其绩效奖金等收入直接挂钩，充分调动医务人员的工作积极性，引导他们为社会提供更多高质量、高难度的医疗服务[20]。

DRGs管理及医院成本管理的关键点是医务人员的诊疗行为。DRGs-PPS引导医生选择合理、合适的临床路径，一定程度上制约了医生的诊疗行为，从而直接影响医疗成本，提高医院的运行效率。这种支付模式倒逼医院加强医疗成本精细化管理，降低成本费用，增加医院运行效率[21]。

DRGs对医院的收费、考核、分配的核心影响有两个：一、医疗收费的引导方向从鼓励创收转变成鼓励控制；二、原有的制度失去可操作性，因为费用总额构成信息不易被观察，从而使医院考核、分配丧失了计算基础[22]。

4 DRGs在医院内部管理中的局限性和面临的挑战

4.1 局限性

第一，DRGs的分组质量和后期使用效果受制于病案首页数据的采集，病案首页数据的完整性、正确性、及时性直接影响DRGs的开展[23]。

第二，病种危重度测评要充分发挥其实际作用，则需在绩效考核中适当增加病种难度指标[24]。

第三，DRGs分组的区域差距不利于数据分析和管理，目前大范围有上海、北京两个系统平台，口径存在差异[11]。

第四，DRGs-PPS这种方式大大增加了医疗机构的财务风险。“预期性”成份从疾病的诊断扩展到整个医疗服务中，医疗机构承担的经济风险既有诊疗服务项目的成本的风险，也有服务数量的风险。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗[25]。

第五，DRGs用于绩效评价也存在问题，主要有两大类：一是DRGs覆盖范围有限，它只适用于有床位的临床科室和医院评价，它不能被用于门诊，也不能被用于医技科室，这是由DRGs本身特点决定的。二是DRGs需要使用分组器，它对信息系统的要求较高。使用分组器编码，首先规范病案首页内容，其次有可能要对现有的编码系统进行本土化校正，因此对医生配合程度要求较高。如某家医院单独将其用于绩效，则内部成本较高，成本效益比较差。因此，DRGs不适用于门诊和诊所，也不适用于医院内部单个科室的当期评价[7]。

4.2 面临的挑战和前景

DRGs的效果显而易见：一是控制费用，提高质量，国际上对此结论一致认同；二是提高医院绩效评价水平，医疗服务中引入DRGs使评价结果更可靠[24]。一直以来，医院成本管理工作中的重点和难点是医疗项目成本核算，渴望探索到医疗成本在诸多医疗服务项目间分配与归集的方法。DRGs是以疾病的病种为分类并以此作为成本核算对象，从而分配与归集成本费用，计算出每种疾病的治疗费用的办法。它对患者在住院期间为治疗某种疾病而消耗的医疗成本、药品成本、耗材成本进行叠加，最终形成综合的病种成本。DRGs将为我国医疗支付改革、实行按病种付费奠定基础，以此控制疾病的医疗成本费用，从而进一步提高我国医疗机构的经济管理水平。

同时，DRGs的推行还要依靠强大的信息平台支撑。需要医院内部的医务、财务、信息、后勤等多部门以及外部的厂商的配合，还需要医学、卫生经济、医院管理、统计等专业学科的支撑，国内外医学信息标准、IT技术的综合性团队的支持[26]。

DRGs支付方式、CMI指标加权等方法为医疗机构在住院医疗服务评价、医院内部绩效评价体系的标准化建设中提供了参考依据。然而，在实践评价体系的具体操作过程中，则应该根据当地实际情况，不断完善DRGs对医疗服务和内部绩效的评价水平，合理地解释评价结果，对影响医疗服务水平和内部绩效考核的关节点细致分析并采取合理的方法改善，从而使得评价体系更加科学客观[27]。

[1] 朱士俊，鲍玉荣． 医疗费用支付方式改革：DRGs的简介[J]． 中华医院管理杂志，2006，22（10）：664-665．

[2] Forgione DA，D'Annunzio CM． The use of DRGs in health care payment systems around the world[J]． Journal of health care finance，1999，26（2）：66-78．

[3] 曾俊群，王茹，李慧江． DRGs IE15组在临床路径管理前后的费用影响分析[J]． 中国医院管理，2014，34（3）：43-44．

[4] 杨迎春，巢健茜． 单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J]． 中国卫生经济，2008，27（6）：66-70．

[5] 官波． 美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示[J]． 卫生软科学，2004，18（6）：283-286．

[6] 郑大喜，马月耳． 推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨 [J]． 中国卫生经济，2005，24（4）：38-40．

[7] 王志刚，潘莉，蔡静． RBRVS和DRGS与医院常用绩效评价方法的比较研究[J]． 中国医疗管理科学，2016，6（1）：14-22．

[8] 杨燕绥，胡乃军，陈少威． 中国实施DRGS的困境和路径[J]． 中国医疗保险，2013（5）：21-23．

[9] 周瑞，陈仲强，金昌晓． DRGs相关指标值在医院绩效考核分配体系中的应用[J]． 中国医院管理，2011，31（2）：10-11．

[10] 李景福，李冬岩，王珊珊，等． 基于DRGs成本质量评价的绩效管理研究 [J]． 农业与技术，2015，35（19）：199-202．

[11] 张竣，蔡德芳，闫若玉，等． DRGs付费改革下的医院管理集束化策略探讨——以玉溪市人民医院为例[J]． 现代医药卫生，2017，33（11）：1745-1748．

[12] 王珊，杨兴宇，郎婧婧，等． 全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J]． 中国医院管理，2017，37（6）：5-7．

[13] 简伟研，胡牧，张修梅． 基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J]． 中华医院管理杂志，2013，29（3）：180-185．

[14] 李婧，胡光宇． DRGs在医院精细化管理中的应用[J]． 中国管理信息化，2016，19（14）：72-73．

[15] 韩春丽，马凝． DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用——以医疗服务绩效评价为主[J]． 中国医疗保险，2016（3）：51-54．

[16] 张娟，鱼锋，李笠． 某医院基于DRGs的住院绩效评价[J]． 中国病案，2017，18（3）：13-16．

[17] 季新强，张耀光． DRGs方法在临床亚专科医疗服务绩效评价中的应用 [J]． 中国医院管理，2017，37（1）：34-37．

[18] 钱龙． 谈DRGs在医院管理中的应用[J]． 继续医学教育，2015，29（2）：74-76．

[19] 李明，王发强，刘勇，等． 单病种临床路径与DRGs成本控制绩效研究与实践[J]． 卫生经济研究，2007（6）：15-16．

[20] 马涛，付聪，陈宇，等． 北京某公立医院绩效改革的研究和分析[J]． 中国中医药现代远程教育，2016，14（22）：41-46，52．

[21] 张文良． 实施DRGs-PPS对医院成本管理的影响研究[J]． 现代医院管理，2016，14（1）：84-86．

[22] 于驹，尤瑞玉． DRGs环境下医院内部考核分配解决方案探索[J]．中国病案，2008，9（7）：12-13．

[23] 周泽甫，龚敏勇． 采用DRGs进行临床医疗服务绩效评价对医学专业技术发展的影响[J]． 中国卫生信息管理杂志，2017，14（3）：510-513．

[24] 陈丽，李海珠，邱琳，等． 疾病诊断分组系统的建立及其在医院绩效管理中的应用研究[J]． 临床医药文献电子杂志，2017，4（27）：5329-5330．

[25] 刘亚歌，彭明强． 医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J]． 中国医院管理，2011，31（7）：52-54．

[26] 孙烨楠． 探索实施DRGs体系在医疗绩效评价方案中的运用[J]．会计师，2016（18）：62-63．

[27] 白玲． 基于DRGs指标的综合医院绩效评价TOPSIS模型分析与验证 [J]． 中国卫生统计，2016，33（5）：839-841．

Research Progress on DRGs and Hospital Performance Management and Interior Cost Control

LU Ye YIN Qin YU Qunjun LI Yalin LI Luyan XU Danni ZHANG Ruihong HE Mei College of Humanities, Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China

The diagnosis related groups achieved goals of controlling health care cost excessive growth by standardizing hospitals’ treatment procession and intensifying health resource. Meanwhile, it used in hospital performance management and interior payment control. By Analysis and summary of the achievements and gains and losses in internal hospitals which using this method at present, and to find out its limitations and prospects. To provide reference for next approach research and utilization on hospital performance evaluation and interior cost control.

medical insurance; payment method; hospital management;performance evaluation; DRGs

R197

A

1674-9316（2017）23-0027-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．012

云南省医疗保险基金管理中心“云南省医保支付方式改革与医疗费用控制策略研究”课题（2017HP013）；

基金项目：昆明医科大学“十三五”重点培育扶持学科“社会保障”建设的研究成果

昆明医科大学人文学院，云南 昆明 650500

何梅