产后子宫复旧中西医研究进展

邱群 刘亮亮 冯玉

产后子宫复旧中西医研究进展

邱群1刘亮亮2冯玉3

产后子宫复旧与剖宫产、非母乳喂养、未接受健康教育及未进行产后恢复治疗等因素密切相关。因各种原因，剖宫产术后恶露时间明显长于自然分娩，影响子宫复旧，且术后易出现宫腔积液，产后病率增加。产后多虚多瘀，中医多采用生化汤加减治疗。B超可早期监测产后并发症，对子宫复旧过程中的各径线动态直观观察。

产后复旧；剖宫产；生化汤；益母草

胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复即肌浆中蛋白质分解排出、胞质减少致肌细胞缩小；子宫内膜再生即表层蜕膜坏死脱落、基底层修复再生；血管变化即开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，血管内形成血栓致出血量减少；子宫下段逐渐恢复为子宫峡部。通过上述四个过程，子宫约需6周恢复至未孕状态，如任一功能发生障碍，则引起子宫复旧不全，是诱发各种产后疾病的重要原因，如产后出血、恶露不绝、产褥感染等。据文献报道，我国每年有两千多万产妇，大约有70%的产妇存在不同程度的子宫复旧不良的情况[1]。外文文献中亦发现产后子宫复旧不良有上升趋势[2]。

1 影响产后子宫复旧因素

产妇产程时间、分娩方式、分娩次数、健康状况、年龄及哺乳是否与产后子宫复旧时间有一定关联；除此以外产前疾病即子宫肌瘤、子宫内膜炎、盆腔炎或产后有胎盘、胎膜残留等因素亦影响产后子宫复旧。经文献研究，喂养方式及分娩方式是影响产后子宫复旧的主要因素。

李蘋[3]对2 740例产后康复检查的产妇做常规妇科检查、B超检查并进行相关因素问卷调查。其指出影响产后子宫复旧的因素主要为剖宫产、非母乳喂养、未接受健康教育及未进行产后恢复治疗。彭桂芝[4]指出家庭亲密度和适应性、足部按摩、现代月子及健康教育等因素均可促进产褥期康复。产妇对产褥期知识的掌握及母亲的心理状态影响母婴健康。产褥期女性面对全新的母婴保健学习。通过健康宣教，增强孕产妇的自我保健意识，明显提高子宫复旧率。吴江平[5]通过手法按摩结合普林格尔治疗仪进行产后康复治疗，包括乳腺疏通、子宫复旧、形体恢复及健康宣教等内容，取得较好疗效，产后恢复认可率达100%。产褥期保健已经越来越受到重视和欢迎。

1.1 剖宫产对子宫复旧的影响

（1）手术开始于宫缩前，宫口未开导致术后蜕膜、血液等组织物排出不畅。（2）产后遗留的蜕膜分为二层，表层蜕膜坏死脱落随恶露排出，深层遗留的腺体和间质细胞迅速增生，形成新的子宫内膜[6]。剖宫产术中需纱布反复擦拭宫腔，祛除蜕膜外亦损伤子宫内膜基底层，子宫内膜修复增生较差，影响子宫复旧[7]。（3）手术切口的存在影响子宫收缩的对称性和极性，进而影响子宫收缩，导致胎盘娩出后宫腔出血增多影响子宫复旧。手术切口同时切断肌壁间血管，即使缝合后但血管连续性中断，血供较差，亦会影响子宫收缩[8]。子宫切口不良易引起感染、恶露不尽及晚期产后出血。（4）术后炎性改变，切口部位缺血缺氧、酸中毒及炎性介质释放，致宫腔积液、盆腔积液、附件区炎性改变，从而影响子宫复旧。（5）术后剖宫产的产褥病率高于自然分娩，致病菌可影响子宫对缩宫素的敏感性，而影响子宫复旧。（6）术前产妇焦虑并禁食禁水、术后卧床胃肠功能恢复慢加之伤口疼痛，开奶时间延后，致母乳喂养率降低。新生儿吸允刺激乳头，促进催乳素及缩宫素的释放，减少产后出血。

张建丽[9]对678例产妇观察记录，得出剖宫产组与阴道正常产组相比，产时出血量增多；泌乳、子宫复旧及胎粪排净时间均延后；新生儿黄疸高峰出现时间晚且严重。赵清香[10]对1 878例产妇观察记录，得出剖宫产组与阴道正常产组相比，产后并发症如产褥感染、产后尿潴留及产后出血等发生率增高。据文献报道，剖宫产并发症发生率是自然分娩的5～10倍[11]。因此产后复旧与分娩方式密切相关，虽然剖宫产手术操作性、可行性、安全性较高，但剖宫产仍是创伤性手术，同样会出现并发症，所以产科工作者应重视分娩方式的选择，严格掌握剖宫产手术指针，降低剖宫产率。

1.2 母乳喂养对子宫复旧的影响

婴儿吸吮乳头，使神经垂体释放缩宫素[12]，缩宫素加速子宫复旧。李蘋[3]对2 740例产妇分析研究得出纯母乳喂养组子宫复旧高于其他组，差异有统计学意义，因此母乳喂养可促进子宫复旧。田滢[13]对200例产妇分析得出母乳喂养组产后子宫复旧优于人工喂养组；乳房胀痛及产后抑郁评分均低于人工喂养组。吕巧芸[14]对1 059例产妇观察分析得出母乳喂养组产妇子宫复旧优于混合喂养组，得出母乳喂养可加速产妇的子宫复旧，减少恶露量。

2 西医学认识

徐云杰[15]通过对112例剖宫产产妇术后7 d的临床观察得出剖宫产术后子宫复旧有其自身的规律，其复旧速度均匀，第1 天宫底高度为脐下（0.572±0.374）cm，以后每日宫底下降幅度均差异无统计学意义，平均每日下降（1.056 士0.478）cm。李晓勤等[7]对650例剖宫产妇女及580例自然分娩妇女进行比较，测量子宫底下降高度，计算宫底下降速度，观察恶露持续时间，行常规超声检查了解子宫复旧情况。结果表明剖宫产术后子宫复旧较自然分娩者速度慢。秦燕峰[16]对140例产后子宫复旧状况分析得出产后恶露持续时间自然分娩组较剖宫产组短，差异有统计学意义；产后42天子宫复旧纯母乳喂养组明显优于混合或人工喂养组。庄惠蓉[17]通过B超诊断方法分析不同产式对子宫修复的影响得出剖宫产组子宫修复不良及宫腔积血发生率显著增高。钟秀英等[18]对1 392例产妇进行B超检查分析得出剖宫产组子宫修复不良及宫腔积血发生率显著增高，且剖宫产组子宫与腹壁粘连发生率是4.2%，切口愈合欠佳发生率是5.6%。

经过大量临床研究分析得出剖宫产产妇与自然分娩产妇相比，产后恶露时间长，宫腔积液发生率高，子宫复旧时间延长，产后病率增加及母乳喂养率低。剖宫产手术需切断子宫平滑肌，影响了子宫肌壁完整性，使子宫的对称性及极性破坏，而致子宫收缩乏力、宫腔积血，宫腔积血作为病理性产物继而影响子宫复旧，如此反复形成恶性循环[19]。产前疾病如妊娠期糖尿病、妊高症致子宫平滑肌供血不足；多胎妊娠、巨大儿等使子宫平滑肌过度膨胀；而致病理性产科发生率增加，产妇易出现难产、产后出血及产后感染等。剖宫产产妇子宫肌壁存在创面，且产褥期抵抗力下降，病原体入侵，发生上行性感染，加之子宫切口的存在，加重宫缩乏力，易出现产后并发症如晚期产后出血，严重者大出血威胁产妇生命。除剖宫产手术本身，产后缩宫素的大剂量使用，使子宫出现强直收缩，加之缩宫素半衰期短，而致子宫继发收缩不良，且部分产妇因使用后的宫缩痛而拒绝使用，影响子宫复旧。

3 中医学认识

常云霞[20]对113例产后恶露不绝患者使用生化汤治疗，与缩宫素配合头孢拉定治疗对比。结果显示生化汤加减对促进产后恶露不绝患者子宫平滑肌收缩，加快产褥期功能恢复优于缩宫素和头孢拉定治疗。党秀丽[21]对140例自然分娩的产妇给予生化汤加味治疗，结果显示生化汤能有效消炎、促进宫缩、缓解腹痛、促进宫内残留物排出、减少出血量及缩短出血时间，有助于子宫迅速复旧。李霞等[22]研究表明葆宫止血颗粒对促进子宫形态复旧，减轻宫缩痛、使产后恶露结束时间缩短，预防产后贫血等方面有良好的作用。沈艳辉等[23]应用自制产后妇康丸治疗产后子宫复旧不良140例，疗效明显优于益母草胶囊。许雪梅[24]应用宫血宁胶囊对124例产妇产后子宫复旧情况进行观察，结果表明宫血宁明显优于益母草口服液组。毛惠等[25]将128例自然分娩初产妇产后使用益母缩宫颗粒及肌肉注射缩宫素促进子宫复旧，观察产妇恶露性状及恶露量、产后宫缩痛、产后7 d 排尿后宫底高度及B 超测定宫腔三径之和。结果表明益母缩宫颗粒能明显促进子宫复旧，疗效优于缩宫素。

中医认为产后亡血伤津、瘀血内阻、元气受损即“多虚多瘀”的特点。因此用药本着勿拘于产后，亦勿忘于产后的原则。《傅青主女科》的产后篇中首次记载治疗妇女产后诸症的名方即生化汤。生化汤在活血祛瘀的同时，加用益气养血，温经散寒的药物，使祛瘀不伤正，补虚不留瘀，气血生化有源。张仲景在《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》分析产后是多虚、多寒、多瘀之体。治宜补宜温，生化汤全方活血养血祛瘀为主，以补代攻，攻不伤正，瘀血得去，新血得畅。《经效产宝》谓其行中有补，化中有生，实产后圣药也。《丹溪心法·产后》则认为：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治”。益母草是传统的缩宫调经药，益母草主要有效成分是益母草碱，研究表明益母草碱能兴奋在体或离体子宫及其血管、加强子宫收缩，对子宫有双向调节作用[26]。益母草碱亦能降低血液黏度、抗血栓形成及抗炎镇痛作用。除此益母草还具有缩宫素所不具备的去腐生肌及活血化瘀的作用，能促进产后子宫内膜的修复。洪敏[27]药理研究表明生化汤提取物具有止血、镇痛及抗炎的作用；药理作用与缩宫素类似。其宫缩富有节律性，且药效温和持久，促进产后子宫复旧，子宫内膜修复。

4 彩色多普勒超声在产后康复临床中的应用

剖宫产术后并发症的实际发生率可能高于一般临床诊断所得[28]。传统观察子宫复旧的方法是测量宫底高度、体温、恶露及腹痛等指标，对产后子宫复旧不良及并发症的诊断缺乏客观依据。而应用B超诊断技术，可清楚地观察子宫大小、形态、宫壁、宫腔、子宫切口及子宫周围情况[29]，可获得子宫复旧过程中各径线变化的客观数据[30]，有助于及早发现子宫复旧不良，为临床早期治疗提供客观依据，以防止产后出血。B超是目前唯一可直接观察子宫切口愈合情况的手段，可早期监测切口出血和感染的情况。钟秀英[18]对287例剖宫产产妇及281例自然分娩产妇术后B超监测分析得出剖宫产组子宫复旧不良、宫腔积血发生率高；早期诊断16例子宫切口愈合欠佳、12例子宫于腹壁黏连。因此采用B超诊断方法可对产后并发症进行早期诊断及监测，可较好地补充常规检查无法得到的临床资料[31]。

5 展望

综上所述剖宫产术仍然是一种创伤性的手术，属于非生理性分娩方式，剖宫产是产后子宫复旧不良的主要因素，是引起产妇晚期子宫出血常见原因。经大量临床研究得出剖宫产后子宫复旧时间延长、产后感染率增加、晚期产后出血增加及母乳喂养率低。近年来因剖腹产术作为预防性手术以减少分娩痛苦，致手术指针放宽，剖宫产率上升，其术后子宫复旧不良等并发症也上升明显。因此孕产妇临床保健上应用健康教育的手段促使产妇知晓剖宫产的相应风险，是一项重要工作[32]。而对有指征的剖宫产产妇术后可采用B超监测，早期发现切口出血、感染等情况。

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The Progress of Chinese Medicine and Western Medicine on Postpartum Uterine Involution

QIU Qun1LIU Liangliang2FENG Yu31 Clinical Medical Teaching and Research Section, Lianyungang Higher Vocational Technical College of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang Branch of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang Jiangsu 222000, China; 2 Department of Cardiology, Lianyungang Chinese Medicine Hospital, Lianyungang Jiangsu 222000, China; 3 Department of Gynaecology, Yiwu Women’s and Children’s Hospital, Yiwu Zhejiang 322000, China

Postpartum uterine involution and cesarean section, non breast feeding, without health education and non postpartum recovery treatment and other factors are closely related. For various reasons, lochia time after caesarean was significantly longer than the natural childbirth, effects of uterine involution. After operation, uterine effusion is easy to occur, and the incidence of postpartum disease is increased. Postpartum excessive deficiency and stasis, traditional Chinese medicine uue Shenghua Decoction for treatment. B ultrasound can monitor postpartum complications at early stage,can direct observe uterine involution in the process of the dynamic line.

postpartum involution; caesarean section; shenghua decoction;motherwort

R714

A

1674-9316（2017）23-0101-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．050

1江苏联合职业技术学院连云港中医药分院，临床医学教研室，江苏 连云港 222000；2连云港市中医院心内科，江苏 连云港 222000；3义乌市妇幼保健院妇产科，浙江 义乌322000

冯玉