腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究

李俊明

【摘要】 目的：探究腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用效果。方法：选取笔者所在医院2013年3月-2015年3月收治的120例胆总管结石患者，按照患者住院尾号的奇偶数分成观察组和对照组，各60例。观察组通过腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，对照组给予传统开腹胆总管切开取石术治疗，随访观察12个月，对比两组临床疗效。结果：观察组术中出血量、手术时间、胃肠道功能恢复和住院的时间，均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组复发率分别为5%、15%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胆总管结石经腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，治疗效果较佳，且安全、可靠，值得临床深入推广。

【关键词】 腹腔镜； 胆总管切开取石术； 临床疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）01-0118-02

胆石，即为胆总管内产生的结石，为胆道系统中比较多发的结石症，一般位于胆总管的下段[1]。主要的临床表现为绞痛和高热、寒战、黄疸等，若未及时治疗，会使得患者出现胆管梗阻、急性化脓性胆管炎，对患者的生存质量构成严重的影响[2]。当前，临床方面对这类病症多通过手术取石术进行治疗，现针对本次研究展开具体的报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年3月-2015年3月收治的120例胆总管结石患者，随机分成观察组和对照组，各60例。观察组男42例，女18例；年龄40～66岁，平均（53.4±4.4）岁。其中单发性结石22例，多发性结石38例。对照组男44例，女16例；年龄42～66岁，平均（54.7±4.5）岁。其中单发性结石24例，多发性结石36例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

对照组采用传统开腹胆总管切开取石术治疗，患者行全身麻醉，于右上腹经腹部切口，切开腹腔后确定胆总管位置，游离胆囊动脉，暴露胆总管前壁，于胆总管中段行胆总管切开，通过胆道镜辅助，将胆总管结石取出。取石后胆道冲洗，置T管。术后2～3周进行T管造影，若无异常情况，可于造影后2～3 d将T管拔出，若发现残留结石，则行胆道镜取石。

观察组给予腹腔镜下胆总管切开取石术治疗。腹腔镜下胆总管切开取石术操作的方法：实行气管插管全身麻醉，确保患者头高脚低位，右侧保证高斜位。然后，建立人工气腹，通过腹腔镜设备将胆囊三角部分充分暴露，并将胆囊管、胆囊动脉分离，利用吸收夹实行离断处理后，将胆囊切除。通过肠耙将十二指肠牵拉于下端位置，确保十二指肠的韧带部分可充分暴露于手术视野中。将胆总管前臂充分分离，于胆总管前臂无血管位置，做竖向1 cm的切口。胆汁全部吸出后，于腹腔镜下直视结石，并将结石部分取出。通过Trocar将纤维胆道镜置入，于胆总管和Trocar头端相触、停止推进。采取腹腔镜明确Trocar头端的部位，并作以适当的调整，确保纤维胆道镜进到胆总管。纤维胆道镜下，对胆总管和肝总管石锅存在结石进行检查，若存在结石应通过取石网篮取出结石。对结石是否取尽进行充分的观察，取石网篮于封闭的状态下，可顺利通过胆胰壶腹括约肌，即为结石全部取尽。最后，需利用纤维胆道镜对患者胆管内是否存在肿瘤和结石情况进行充分的检查，并对胆道是否产生狭窄进行严格检查，若没有产生上述的情况，应留置T管实行引流，将胆总管、手术切口部分仔细缝合。

1.3 观察指标

随访观察12个月，分析比较两组术中出血量、手术和胃肠道功能恢复、住院的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组术中出血量、手术时间、胃肠道功能恢复时间和住院时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组复发情况比较

随访12个月，观察组复发率为5%（3/60）；对照组复发率为15%（9/60），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胆总管结石属于临床多发疾病，通常临床表现多样复杂，主要表现出胆总管梗阻及合并急性化脓性胆囊炎，清除结石之前，患者症状发作反复[3-4]。胆总管结石的典型临床症状包括对穿性背部疼痛、上腹绞痛、高热、寒战等，部分患者会发生黄疸。如果胆管下部存在梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁并未出现纤维化萎缩，则表现出右上腹肿大，存在囊性包块，且伴有压痛。若患者表现出松弛性高热，并伴有胆汁瘀滞、肝细胞损害等中毒症状，则可能为急性梗阻性化脓性胆管炎。如果就诊治疗较晚或者解除梗阻不及时，将发生感染加剧，造成全身毒血症，发生中毒性休克，甚至直接危及患者的生命安全，因此，及时治疗胆总管结石至关重要[5]。

以往临床治疗该疾病的方式主要是传统开腹取石手术治疗，这种手术技术相对来讲比较成熟，但是其治疗的过程具有手术创伤性大、术中出血量多和术后恢复速度慢等特点，对患者的预后会构成直接的影响。随着科学技术的不断发展，腹腔镜技術应运而生，腹腔镜胆总管切开术成为新的治疗方式。这种微创治疗方式在总胆管结石患者的治疗中应用广泛。结合国内、外相关的报道，这种手术取石清除率较高，约为95.2%左右，且病死率较低[6]。由此能够看出，腹腔镜胆总管切开取石术的临床疗效较好。

腹腔镜下胆总管切开取石术的优势包括：视野清晰、开阔，可明确分离组织，降低对患者的损害，并减少术中出血量；微创，对腹壁切口不会构成较大的损伤，并能够降低腹腔镜对其他脏器功能构成的影响；手术应激较小，不会对胃肠道构成严重的干扰，且可促进肠蠕动及早恢复；手术后不会发生严重的疼痛感，利于提高患者的生活质量。腹腔镜胆总管切开取石术，能够在直视下对腹腔实行全面的探查，所以，手术疗效显著，且安全、可靠[7]。

腹腔镜下胆总管切开取石术需要注意的事项包括：电钩对腹膜组织实行分离，并将胆总管切开，这时易于使得胆总管发生狭窄的現象。这时，对于胆总管直径较小者，需谨慎使用腹腔镜下胆总管切开取石术治疗；存在胆囊切除史和右上部手术史者，应结合患者具体的情况，合理的使用腹腔镜下胆总管切开取石术；块状非沙泥状结石应低于5个，若手术中产生严重的胆囊三角粘连情况，需在第一时间中转开腹胆总管探查取石。手术的过程，应实行胆道方面的检查，确保手术操作轻盈、准确，并加强对患者动脉搏动情况的检查。若出现黄色胆汁，可再将胆总管切开，防止对血管构成严重的损伤。胆总管切开的时候，应保持谨慎，避免穿透胆总管壁构成后方门静脉损伤，使得患者发生大出血的情况。取石的解读那，应确保将结石取尽。确保胆总管下端通畅条件下，合理的放置T管，并做好胆漏的预防工作。

付登云[8]在《腹腔镜与传统开腹手术胆总管切开取石临床疗效观察》中对腹腔镜手术方式进行研究。该研究选取158例患者随机分两组，分别采用腹腔镜手术和传统开腹手术治疗，方法本次研究相似。研究结果显示，两组患者的手术时间无统计学差异，术后肠梗阻、术后出血及术后胆瘘发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。而腹腔镜组术后镇痛次数、术中出血量、切口长度、伤口感染发生率及胃肠功能恢复时间均优于对照组的传统开腹手术，差异有统计学意义（P<0.05）。其研究结果表明，腹腔镜下胆总管切开取石术治疗效果明显优于传统开腹手术，本次研究结果与其结果相近。本次研究中，观察组患者采取腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，对照组采用传统开腹胆总管切开取石术治疗。研究结果显示，观察组术中出血量，明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间、手术时间、胃肠道功能恢复时间比较，观察组均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组复发率，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，腹腔镜下胆总管切开取石术对胆总管结石治疗，疗效较佳，且明显优于传统开腹总管切开取石术治疗的效果。同时，能够有效的降低患者术中出血量，缩短其住院和手术时间，并可促使患者及早恢复胃肠道功能。

综上所述，胆总管结石经腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，疗效显著，同时安全、可靠，可作为胆总管结石手术的首选术式。

参考文献

[1]王继文，夏志生，宋国浪.腹腔镜胆总管切开纤维胆管镜取石T管引流术治疗肝胆管结石的可行性及安全性[J].中外医学研究，2014，12（33）：7-8.

[2]胡洁.23例腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术的手术配合[J].中外医学研究，2011，9（2）：80-81.

[3]刘泽良，朱建方，何伟.腹腔镜下胆总管切开探查取石一期缝合术51例报告[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（3）：236-238.

[4]张军伟，刘众军，赵传印.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（21）：115-117.

[5]梅锋，李春平，黄爱飞.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究[J].当代医学，2010，16（18）：78-80.

[6]史建安，韩杰，田所礼，等.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石一期缝合临床体会[J].中国医学创新，2012，9（26）：112-113.

[7]陈新民.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（6）：110-112.

[8]付登云.腹腔镜与传统开腹手术胆总管切开取石临床疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（15）：68-69.

（收稿日期：2016-09-01）