脱乙酰壳多糖预防术后肠粘连40例疗效及安全性评价*

江龙龙，卿 松

（重庆市大足区人民医院，重庆 402360）

有研究显示，首次腹部手术后粘连发生率为93%[1]。轻度粘连可引起腹部不适、轻度腹痛，严重粘连可导致肠绞窄、肠梗阻、慢性疼痛等，增加患者的痛苦，延长康复时间。对于肠粘连引起的肠梗阻，保守治疗效果欠佳，可反复发作。虽手术可解决粘连问题，但会进一步加剧粘连，形成恶性循环。脱乙酰壳多糖是一种阳离子生物多糖，具有生物相容性、黏附性、抑菌性、可塑性等特点，可促进伤口愈合和组织再生。本研究中将脱乙酰壳多糖应用于腹部手术患者，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：经临床症状、体格检查、影像学、实验室检查确诊；均行腹部手术治疗；了解研究内容，自愿签署知情同意书。

排除标准：重要脏器功能严重疾病；过敏体质；临床资料不全或中途退出研究。

病例选择与分组：选取2015年9月至2016年9月收治的腹部手术患者80例，随机分为观察组和对照组，各40例。两组患者的年龄、性别、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

两组患者均接受腹部手术治疗，均由同一组医师完成手术，避免手术操作习惯、经验不同导致的偏差。手术完成后，对照组患者直接关腹。观察组患者在关腹前采用脱乙酰壳多糖（湖北万得化工有限公司）治疗，将20 mL脱乙酰壳多糖涂抹在脏器表面、腹腔肠管、壁层腹膜，常规关腹。

表1 两组患者一般资料比较（n＝40）

1．3 观察指标

术后恢复指标：详细记录两组患者术后排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间及住院时间等。

肠粘连指标：经手术治疗后若出现明显不良反应，将行二次开腹手术。并对所有患者进行3～6个月随访，统计两组患者肠粘连发生率。参考Phillips分级标准[2]，评定肠粘连程度，0级为无粘连；Ⅰ级为少量疏松、易分离的细小粘连；Ⅱ级为粘连带增多、增宽，粘连分离时渗血；Ⅲ级为粘连广泛，略密，无肠梗阻；Ⅳ级为肠粘连致密，肠梗阻明显，近端肠管扩张。

炎症因子测定：测定患者白细胞介素1（IL－1）、肿瘤坏死因子 －α（TNF－α）、转化生长因子 －β（TGF－β）水平。抽取腹主动脉血液5 mL，以4 000 r／min的速率离心15 min，获得血清，采用酶联免疫吸附试验测定上述指标。

安全性指标：检查肝、肾功能，血、尿常规，是否出现排斥反应等。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。观察组患者共发生16例肠粘连（40．00%），与对照组的 31 例（77．50%）比较，差异有统计学意义（P＜0．05），观察组患者粘连程度轻于对照组（P＜0．05）。两组患者术后均未出现肝、肾功能，血、尿常规异常，均无药物过敏、排斥反应出现。

3 讨论

术后肠粘连在腹部手术患者中发生风险较大，是术后愈合过程中常见的病理生理过程，不同粘连程度会出现不同表现，如腹痛、腹胀、排气不畅、女性不孕、肠梗阻等，增加再次手术风险。邓定文等[3]提出，肠粘连是临床尚未解决的难题，死亡率达8% ～13%。目前，肠粘连发生机制尚未完全阐明[4]，但手术引起的浆膜损伤、出血、化学刺激、异物残留、炎症是导致术后粘连的常见因素。粘连是机体的一种纤维增生炎性反应[5]。大量纤维素渗出并聚集在浆膜面上，形成网状物，引起邻近浆膜面黏合。局限炎性反应为粘连形成的重要因素。

表2 两组患者术后恢复指标比较（，d，n＝40）

表2 两组患者术后恢复指标比较（，d，n＝40）

组别观察组对照组t值P值腹胀缓解时间2．54 ± 0．69 4．89 ± 0．91 13．014 0．000肛门排气时间1．12 ± 0．34 2．25 ± 0．46 12．494 0．000肠鸣音恢复时间1．32 ± 0．41 2．45 ± 0．50 11．053 0．000住院时间9．82 ± 1．21 11．58 ± 1．47 5．846 0．000

表3 两组患者肠粘连程度比较[例（%），n＝40]

表4 两组患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比较（,pg／mL，n＝40）

表4 两组患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比较（,pg／mL，n＝40）

组别观察组对照组t值P值IL－1 61．92 ± 10．23 89．45 ± 13．45 10．304 0．000 TGF－β 345．18 ± 45．78 487．90 ± 46．02 13．906 0．000 TNF－α 42．42 ± 12．26 73．97 ± 13．45 10．964 0．000

IL－1是机体对损伤、炎症作出急性反应的重要介质。TNF－α是一种细胞因子，在炎症早期具有介导作用，可产生纤维素性粘连。TGF－β是损伤、炎症、纤维化的纽带，经自分泌或旁分泌基质激活成纤维细胞产生胶原，启动连锁反应，导致细胞外基质大量聚集，进而形成粘连。熊素英等[6]发现，抑制炎性因子过度表达，减轻炎性反应，有利于预防术后肠粘连。炎性反应决定了局部纤维分解速度，若纤维素性网络能被迅速吸收，将抑制纤维增生而无粘连形成；若成纤维细胞增生且分泌过多的胶原纤维，成纤维细胞与新生毛细血管长入，机化后形成纤维粘连。纤维蛋白释放的血管活性因子、组织胺造成的浆液渗出可在术后3 d形成粘连，若3 d内无法自行溶解，可导致永久性粘连[7－8]。因此，预防肠粘连形成主要在于减少腹膜损伤，清除和溶解纤维蛋白沉积，抑制纤维母细胞增殖。

为预防和减少腹部术后肠粘连的发生，临床设计了多种药物[9]：炎症抑制因子，如乌司他丁；隔离膜，如ZT胶、几丁糖、透明质酸、聚－己内酯隔离膜；溶解清除纤维束，如蛇毒蛋白酶；腹腔灌洗液。近年来，高分子材料在术后肠粘连预防中已广泛应用，需具有组织相容性好、无毒性、无过敏原、体内吸收好、理化性质稳定等特点。目前，预防粘连的高分子材料包括几丁聚糖、右旋糖酐、聚己内酯、玻璃酸钠、脱乙酰壳多糖等。以往，常采用自体脂肪、明胶海绵、透明质酸、硅橡胶膜等预防粘连[10]，但自体脂肪会发生液化坏死形成瘢痕，透明质酸价格昂贵，晚期防粘连效果不佳；明胶海绵会导致纤维细胞顺其蔓延而加剧粘连；硅橡胶膜无法被机体吸收，会对机体造成机械刺激。上述隔离材料均有局限性，影响临床疗效。

脱乙酰壳多糖（CS）又名壳聚糖，具有无毒、无害、抑菌、生物相容性好、可被生物降解等特点，在生物医药领域广泛应用于组织工程支架、药物缓释载体等，已得到了广泛认可。脱乙酰壳多糖是从虾、蟹壳中提纯的高分子化合物壳多糖[11－12]，是自然界中唯一的阳离子天然碱性多糖，经脱N－乙酰基制成的聚氨基葡萄糖，是符合医学要求的新型天然高分子生物材料，可加快创面愈合和组织再生，故脱乙酰壳多糖在术后肠粘连的预防中显示出了巨大的优势。脱乙酰壳多糖预防术后肠粘连的机制[13]：选择性促进上皮细胞、抑制成纤维细胞繁殖，修复回肠浆膜间皮细胞，避免形成胶原纤维；作为一种生物大分子物质，其凝胶具有润滑作用和生物屏障作用，阻止粘连发生。乐金堂等[14]发现，腹腔镜手术联合壳聚糖处理粘连性肠梗阻安全、可靠。壳聚糖可对成纤维细胞生长进行抑制，改善内源性修复过程，加快组织生理性修复，减少纤维蛋白，预防组织粘连。在腹部手术关腹前，应用壳聚糖防粘连液，使其随肠管蠕动分布于整个腹腔，可有效隔离手术创面和机体其他组织，降低粘连发生率。创面愈合后，壳聚糖液体降解成氨基葡萄糖单体，被机体所吸收，可有效降低再次肠粘连发生率。结合临床经验，为达到理想的防粘连效果，应尽可能保证脏器创面均匀涂抹脱乙酰壳多糖，常规剂量为10～20 mL，应根据创面大小酌情增减。此外，采用改性壳聚糖防粘连膜预防术后肠粘连也可获得不错效果[15－16]。

除应用隔离材料防治肠粘连外，还需改善和规范临床医师的手术操作[17]：术中操作轻柔，避免术中副损伤；避免肠管暴露太久、干燥；术中彻底止血，避免术后腹腔出血；关腹前彻底清除淤血、积液、坏死组织等。术后还应做好饮食、运动干预，以更好地预防肠粘连发生。

本研究结果显示，观察组患者肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间、住院时间均较对照组明显缩短（P＜0．05）；术后肠粘连发生率低于对照组，肠粘连程度轻于对照组（P ＜ 0．05）；观察组患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 水平均低于对照组（P＜0．05）。表明脱乙酰壳多糖应用于腹部手术中，有利于抑制细胞因子IL－1，TNF－α，TGF－β 表达，预防术后肠粘连发生，减轻肠粘连程度，加快康复速度，提高手术治疗效果，临床可推广。

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