磁共振成像在子宫内膜癌中的研究现状

尹万春，牟晓玲

（重庆医科大学，重庆 400010）

子宫内膜癌（EC）是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病率及死亡率呈上升趋势，且发病逐渐趋于年轻化[1-2]。子宫内膜癌患者的分期、组织学分型、子宫肌层浸润深度、淋巴血管侵犯以及肿瘤分级是预后的重要预测指标[3-4]。对于未绝经妇女以及需要保留生育功能的年轻女性，术前对子宫内膜癌临床病理特征的综合评估显得尤为关键[5]。核磁共振成像是子宫内膜癌患者术前诊断及分期最重要的影像学成像方法，对确定临床分期、个体化治疗方式的选择和预后都有重要意义[6]。

1 磁共振成像在子宫内膜癌中的应用

MRI是骨盆和腹部解剖研究的首选成像方式[7]，该方法提供了高分辨率、对比度好、无辐射的图像。目前用于EC领域研究的多模态MRI主要包括常规MRI、弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging DWI）、动态增强MRI（Dynamic Contrast-Enhanced DCE-MRI）、扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging DTI）、磁共振波谱成像（Magnetic Resonance Spectroscopy MRS）[8]。多项研究资料表示，磁共振扩散加权成像和动态增强扫描被认为是能够提高常规磁共振成像分期准确性最好的方法。诊断性刮宫及宫腔镜检查可对子宫内膜癌病灶取材，对病理类型、分化程度等方面做出诊断，然而其无法评估肿瘤的肌层浸润、周围扩散和远处转移。磁共振检查能够显示肿瘤的大小、病变程度及淋巴转移等，可以为手术方式的具体选择提供有价值的参考和依据。

2 磁共振成像在子宫内膜癌不同临床病理特征中的研究现状

术前准确地评估子宫内膜癌分期、分级、肌层浸润深度、附件受累和淋巴结转移等情况有利于EC患者最佳手术范围及治疗方案的选择。近年来，许多临床研究分析了MRI在子宫内膜癌中的广泛应用，本文旨从以下几个方面总结MRI在子宫内膜癌中的临床应用价值及现状。

2.1 ec分期

术前准确分期可为患者个体化的治疗提供依据。且目前NCCN指南提供了早期未生育患者保留生育功能的方法，对于年轻未生育患者能否保留生育功能，初治时准确分期显得尤为重要。大量数据表明，不同序列MRI的单独或联合应用对EC的分期具有更高的诊断准确性。邵志萍[9]等，回顾性分析202例子宫内膜癌患者术前MRI平扫加增强联合弥散加权成像（DWI）的图像，按照FIGO 2009子宫内膜癌分期标准进行MRI分期，以病理结果为金标准，其诊断总体符合率为92.1%（186/202），其中各期别的诊断准确率分别为95.5%、100%、97%、99.5%。胡春淼[10]等的研究纳入了20例IA期EC患者及19例子宫内膜不典型增生患者，结果表明磁共振DWI序列在诊断子宫内膜癌IA期具有比DCE检查更高的诊断准确率。不同序列的MRI检测各有优势，对于极早期内膜癌检查，磁共振DWI序列准确性相对较高。

2.2 ec分级

分段诊刮可直接获取病变组织标本，通过病理分析，可初步明确其分化程度。目前在MRI检测方面也有较多数据得出，表观扩散系数（Apparent Diffusion Coef fi cient ADC）与病灶病理分级相关。石丽莉[11]等分析了包含I、II期在内的共53例EC患者，其研究发现子宫内膜腺癌不同分化程度对应的ADC值有明显差异，肿瘤分化情况越好，相应ADC值越高。既往的研究[12]也有类似的结论，分析其原因表示高级别的内膜癌恶性程度较高，致密的细胞外间隙明显限制了水分子的运动，造成较低的ADC值，而低级别的肿瘤ADC值相对较高，恶性程度较低。毕秋[13]等比较了子宫内膜癌病灶的表观扩散系数与不同分化程度的关系，其平均表观扩散系数(mADC)、相对表观扩散系数(rADC) (以闭孔内肌作为参比部位)和最小表观扩散系数(minADC)，相应ADC值具有统计学差异，mADC和rADC值有助于确定子宫内膜样腺癌的三种病理分化水平。但Matteo[14]等一项纳入90例EC患者的回顾性研究中发现不同EC等级之间ADC值的分布不存在统计学上的显著差异，G1和G3肿瘤平均ADC值和单个百分位数值高于G2，标准差更明显，但不同组织学分级病变间存在大量重叠，差异无统计学意义。郭永梅[15]等在一项纳入32例EC患者的临床研究中指出，低分化组中测量的DCE的定量参数（Ktrans值、Kep及Ve值）大于高分化组中的定量参数，分析其原因可能是由于肿瘤恶性程度越高，其细胞增殖越快，因此肿瘤血管越丰富，微血管受越来越多的肿瘤细胞破坏后导致微血管通透性增加。上述研究表明，ADC值及DCE-MRI相关的定量参数在评估子宫内膜癌分级中具有一定的价值。

2.3 肌层浸润及宫颈受累

在MRI成像中，T2WI能较好地显示软组织的结构[8]，在T2WI上子宫内膜显示高信号、结合带显示低信号、外肌层则为中等信号，浆膜层为线样的低信号。MRI图像主要依靠结合带的完整性来区分肌层浸润与否。一项回顾性研究[16]对38例接受MRI平扫及增强的EC患者进行术前磁共振分期，对比其与术后手术-病理分期之间的诊断准确性，结果表明MRI对子宫内膜癌的深肌层浸润有较高的阳性预测价值。俞立琛[17]等一项研究纳入了86例均接受MRI常规平扫及增强以及扩散加权成像的EC患者，将MRI平扫+DWI的诊断结果与MRI平扫+增强+DWI进行比较，结果显示MRI平扫和增强序列联合DWI检查能显著改善子宫内膜癌分期的准确性，且对子宫内膜癌肌层浸润深度诊断的准确性提高。黄恩善[18]等对50例EC患者运用同样检查分析方法得出相似结论。不同序列的MRI检查在EC诊断中的准确性各不相同，贾焕英、朱曼、邢庆娜、高金鸟等[19-22]均回顾性分析了一定数量的EC患者的MRI影像和最终分期，分析显示DWI对检测肌层浸润程度的准确率明显高于DCE，差异有统计学意义。另一项回顾性研究[23]发现，在预测子宫内膜深层浸润方面，DCE-MRI与T2WI序列相比，并没有明显改善诊断性能，且使用造影剂增加了成本和过敏等风险。上述文献表明，磁共振DWI在评估子宫内膜癌子宫肌层浸润深度及宫颈浸润方面具有比DCE序列更高的准确性，且DWI无需使用造影剂，无肾脏功能损害及造影剂过敏等风险。尽管如此，不能否认DCE在EC检查其他方面的优势。

2.4 卵巢受累

子宫内膜癌患者卵巢有无受累的准确评估有助于个体化治疗中保留卵巢的决策。一项研究[24]回顾性纳入EC患者801例，术后病理检查发现卵巢受累组58例，无卵巢受累的子宫内膜癌患者743例。采用决策树分析方法，分析MRI影像对EC患者卵巢受累的诊断效能。结果显示，术前盆腔MRI检测子宫内膜癌卵巢受累的敏感性为51.72%，特异性为99.87%。有卵巢受累的患者，子宫肌层浸润，宫颈及宫角受累、淋巴结或腹膜转移的比例明显高于高于卵巢未受累的EC患者。子宫内膜癌患者卵巢受累的诊断敏感性有待提升，需要更多类似研究，对EC患者术前判断卵巢是否受累的影像学评估提供参考依据。

2.5 淋巴转移

淋巴结转移是EC患者复发及影响生存的高危因素，术前对EC患者的淋巴结转移做准确的评估，有助于最佳手术方案的制定。Park[25]等人的一项小规模研究(n = 53)将所有接受盆腔淋巴结切除术的女性的MRI和PET-CT图像进行了比较，MRI的敏感性，特异性，阳性预测值、阴性预测值分别为46.2%、87.9%、28.6%、94%（PET-CT为69.2%、90.3%、42.9%、96.6%），二者差异无统计学意义。马伟泓[26]等对83例子宫内膜癌患者共274枚淋巴结进行了三种不同序列的MR分析，结果显示T1WI检测到的淋巴结短径平均值大于T2WI及DWI，差异有统计学意义，而DWI序列对淋巴结检测的效果优于T1WI和T2WI。但DWI的空间分辨率较差，在实际应用中，应结合多种序列综合分析，更好的评估淋巴结转移情况。

3 讨 论

核磁共振成像技术在医学各领域的临床实践应用中越来越成熟，其高软组织分辨率尤其适用于盆腔脏器的检查及影像分析。每一种检查模态在子宫内膜癌的应用中都具有其优势以及一定的局限性，如DCE-MRI可能导致肾功能损害以及有过敏风险，而DWI的空间分辨率较差，但综合各模态的优点相互取长补短即可优化诊断水平。多项临床研究数据表明，各序列的联合检测分析，在EC各种临床病理特征中均能显著提高诊断的准确性。

MRI在实际检查过程中，其信号易受肠管气体等诸多因素干扰，对于易混淆为子宫内膜癌的病例，对MRI检查的影像分析提出了更大的挑战。如子宫内膜增生与子宫内膜癌在磁共振影像下难以区分，甚至变性的粘膜下肌瘤的影像也会引起混淆的可能。吴[27]等分析了IA期子宫内膜癌和退行性黏膜下肌瘤的MRI图像，两种病灶在DWI序列上都显示出高信号，据此很难通过肉眼识别，但测量二者的ADC值却发现子宫内膜癌的ADC值要明显低于变性的粘膜下肌瘤。是否绝经、检查时患者处于不同的月经周期等因素都会对磁共振的影像学判断产生干扰[8]。临床实际应用时应充分利用MRI多模态序列相互取长补短，使术前诊断更精确。

一项文献报道[28]指出，低肿瘤血流量(Fb)和低速率常数造影剂内灌注(kep)与高危组织学亚型相关(两者均为P=0.04)，且往往与不良预后相关(P=0.09)。低肿瘤表观扩散系数(ADC)值和大肿瘤体积均与深部子宫肌层浸润显著相关(P＜0.001)和也不利预后因素相关。目前人们普遍认为具有恶性病变的细胞具有较强的代谢功能及较大的细胞密度，从而抑制水分子的扩散，测量ADC值也许能直接预测肿瘤的恶性程度，并且与不良预后有关。MRI在检测EC患者分期、分级、肌层浸润、卵巢受累及淋巴转移等方面的具有较高价值的资料均能间接预测EC患者的预后情况，而文献报道的肿瘤血流量(Fb)和速率常数造影剂内灌注(kep)以及ADC等参数，或许能直接反应EC患者病灶的恶性程度，与肿瘤的预后直接相关。

目前国内及国际指南一致认为，只有高分化的子宫内膜样腺癌且子宫肌层未受累的有强烈生育要求的患者才可考虑行保留生育功能治疗。有文献[29]指出，对于需要保留生育功能且病理分化程度为高分化的女性，应该增加DCEMRI检查，最好在注射造影剂35～40秒后的图像上分析，子宫内膜下区完整的强化有助于评估病灶是否局限于子宫内膜层，若子宫内膜下区存在不间断强化，表示开始有肌层的浸润，在考虑保留生育功能的决策时，这一信息很有用，因为它有助于排除存在的任何肌层浸润，这是确认患者适合保守治疗的关键发现。

目前对EC病理分型的MRI应用研究相对较少，Tian[30]等研究中发现子宫内膜浆液性癌ADC值明显小于子宫内膜样腺癌（P＜0.05）。这可能是因为浆液性癌细胞内存在更大的细胞核、更多的嗜酸性胞浆，其细胞核形状不规则，细胞外空间更小[31]。Zhang等[32]认为MRS获得的Cho/H2O比值可用于区分Ⅰ型和Ⅱ型的子宫内膜癌。综合各研究发现，MRI对子宫内膜癌病理分型具有一定的术前评估价值，但存在争议，有待进一步研究。

MRS是另一种非侵袭性和独特的MRI检查技术，它利用质子的化学位移现象来检测活体内代谢和生化信息。目前MRS在中枢神经系统及前列腺方面应用较广，而在子宫内膜癌方面应用较少，肿瘤中胆碱水平高与高危特征相关[33]。文献[34]指出，MRI衍生的肿瘤纹理参数可独立预测子宫内膜癌的深部浸润、高危组织学亚型和低生存率，因此是很有前途的影像学指标，可提供更精确的术前风险评估，最终可能为子宫内膜癌提供更好的针对性治疗策略。MRI上子宫内膜癌的肿瘤信号强度可用于预测肿瘤的侵袭性和微卫星稳定性状态[35]，但目前相关研究较少，还需要进一步相关研究。

综上，对子宫内膜癌患者术前临床病理特征的准确评估，有助于对患者最佳的个体化及整体化治疗。MRI在EC的术前评估中有重要意义。通过多模态MRI检查序列单一或联合应用，能有效做到较为准确的术前诊断，为制定最佳的治疗方案提供依据，从而提高EC患者的生存质量，改善预后，期待后续MRI在EC领域中更广阔的研究。