氯吡格雷个体化用药研究进展

黄晓晖，刘雪姣综述，周国华审校

0 引 言

近年来，我国人群急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）及脑卒中的发病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势［1-2］。氯吡格雷是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体抑制剂，具有抑制血小板活化与聚集的作用［3］。它和阿司匹林的双联抗血小板治疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用于预防ACS患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架内血栓形成［4］。然而，部分患者在接受氯吡格雷治疗后血小板活性控制不佳，出现氯吡格雷抵抗，继而发生支架内血栓、心肌梗死等缺血性不良事件。其中，基因多态性是产生氯吡格雷抵抗的重要因素，尤其是CYP2C19功能缺失基因的多态性［5］。由于新型抗血小板药物的不断涌现，氯吡格雷的应用地位也在随之变化，国内外相关指南均在不断更新氯吡格雷在相关疾病中的应用。同时，针对与氯吡格雷代谢相关的基因多态性，临床药物基因组学实施联盟、荷兰药物基因组学工作组和我国国家卫生健康委员会也发布了氯吡格雷用药的相关指南。本文拟根据已有指南及最新研究进展解读氯吡格雷在临床实践中的应用，为优化氯吡格雷个体化用药方案提供参考。

1 氯吡格雷的药代动力学与药理作用

氯吡格雷是噻吩并吡啶类前体药物，本身不具有活性，需经代谢转化为活性形式才能发挥抗血小板作用。氯吡格雷经小肠吸收后，约有85%经酯酶代谢转化为无活性的羧酸衍生物排出体外，仅有15%在肝经细胞色素P450酶代谢为活性产物。在活化过程中，第1步氯吡格雷代谢为2-氧-氯吡格雷，第2步代谢生成活性硫醇代谢物。细胞色素P450 酶 体 系 中 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等多种酶均参与氯吡格雷的活化，其中CYP2C19在氯吡格雷活化的关键酶，两步活化的过程中分别有45%和20%由CYP2C19介导。有研究指出CYP2C19是氯吡格雷抵抗的独立预测因素［6］。

氯吡格雷的活性代谢物可选择或不可逆地与血小板表面的二磷酸腺苷受体P2Y12结合，隐蔽与之偶联的糖蛋白GP IIb/IIIa受体的纤维蛋白原结合位点，抑制纤维蛋白原与GP IIb/IIIa受体的结合，并阻断由ADP介导的GP IIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集。

2 氯吡格雷在相关疾病中的临床应用

2.1 急性冠状动脉综合征ACS是以冠状动脉硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的临床综合症，包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。氯吡格雷的抗血小板作用广泛应用于ACS的治疗，氯吡格雷能明显降低PCI术后心血管不良事件的发生，阿司匹林联合氯吡格雷的双联疗法也成为PCI术后抗血小板治疗的基础用药方法。

2.2 脑卒中脑卒中是由各种诱发因素引起的急性脑血液循环障碍，具体高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点。脑内动脉血栓形成及脑外形成的栓子栓塞于脑内动脉是其主要致病因素，抗血小板药物通过减少血小板的黏附与聚集抑制血栓形成从而达到预防脑卒中的作用。不同于阿司匹林联合氯吡格雷在ACS中的显著治疗优势，双联疗法在脑卒中的治疗中并不比氯吡格雷单药治疗效果更佳，阿司匹林或氯吡格雷单药治疗是其首选的治疗方案。

氯吡格雷相比于第1代P2Y12受体抑制剂有着疗效更好、起效更快、出血风险小、毒副作用少的显著优势。氯吡格雷治疗可显著改善急性冠状动脉综合征、脑卒中等心脑血管病的预后，但仍有部分患者常规使用氯吡格雷后血小板活性未得到有效控制，进而发生严重的支架内血栓、再发心梗等不良事件。这种抗血小板治疗不达标的表现即氯吡格雷抵抗。据报道，氯吡格雷抵抗的患者中高达40%可能会出现再发血栓事件［7］。

氯吡格雷抗血小板效应的个体差异主要受基因多态性、药物相互作用、患者依从性、糖耐量异常、肥胖等多种因素的影响［8-9］。基因多态性在其中扮有重要作用，尤其是直接参与氯吡格雷的处置、代谢、转运的基因，如药物代谢酶、药物转运蛋白、受体和离子通道等。研究发现氯吡格雷的药动学和药效学通路上CYP2C19、CYP3A4、ABCB1等基因多态性与氯吡格雷抗血小板效应有关，目前研究多集中在CYP2C19与氯吡格雷之间的关系。

3 基因多态性对氯吡格雷用药的影响

3.1 CYP2C19基因多态性CYP2C19基因具有高度多态性，已知的等位基因有34个。野生型CYP2C19*1是CYP2C19介导代谢的功能等位基因；最常见的非功能等位基因是CYP2C19*2（c.681G＞A，rs4244285），其 次 是 CYP2C19*3（c.636G＞A，rs4986893），非功能等位基因均能够降低CYP2C19酶的活性。相反，CYP2C19*17是功能增强等位基因，能够增强酶活性［7］。CYP2C19基因多态性存在显著的种族差异。研究显示CYP2C19*2和CYP2C19*3是亚洲人群中2个主要的有意义的基因突变，突变率远高于白种人群［10-11］，并且与心血管风险增加的相关性较强。根据CYP2C19等位基因的表型差异，个体可以分为超快代谢型（UMs）、快代谢型（EMs）、中代谢型（IMs）和慢代谢型（PMs）。

Hulot等［12］首先提出CYP2C19基因多态性对氯吡格雷的疗效影响，研究显示携带CYP2C19*2等位基因的人群服用氯吡格雷后体内氯吡格雷活性代谢产物的生成减少，血小板聚集抑制率（inhibition rate of platelet aggregation，IPA）降低。在一项针对日本健康志愿者的研究中，证实了CYP2C19基因多态性能够影响氯吡格雷的药代动力学和药效学参数。CYP2C19慢代谢者氯吡格雷的Cmax、AUC和IPA明显低于其他代谢型人群，P2Y12反应单位（P2Y12 response unit，PRU）和血小板反应指数（platelet re-sponse index，PRI）则相对较高［13］。越来越多的证据显示CYP2C19的功能基因缺失使接受氯吡格雷治疗的患者发生ACS及严重不良的心血管事件的风险增加［6，14］。

2010年，美国食品药品监督管理局发布氯吡格雷的“黑框警告”，提出使用氯吡格雷的患者中，CYP2C19慢代谢者抗血小板效力较弱，建议替换用药。美国临床药物基因组学实施联盟指南建议CYP2C19超快代谢型和快代谢型患者可以常规使用氯吡格雷，其中超快代谢型患者由于出血风险增加，需密切关注出血事件的发生。中代谢型和慢代谢型患者建议更换普拉格雷或替格瑞洛［7］。荷兰药物基因组学工作组在2011年颁布的药物基因组学指南［15］与我国2015年颁布的《药物代谢和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》［16］中也分别基于药物基因组学对氯吡格雷的应用进行了相应的推荐。

相对于氯吡格雷的个体化差异大或耐受性问题，普拉格雷或替格瑞洛表现出更高的一致性，抗血小板聚集及抑制血栓形成的作用也较为显著，能更有效地降低心血管不良事件的发生风险。研究表明，CYP2C19不同基因型的患者在使用普拉格雷或替格瑞洛后，心血管死亡、心肌梗死、卒中的发生率没有显著性差异［17-18］。携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，普拉格雷的临床疗效优于氯吡格雷。然而，在CYP2C19快代谢型患者中两者之间不存在显著差异［19］。

尽管替格瑞洛和普拉格雷表现出一定的抗血小板优势，但也存在局限性，其出血风险较氯吡格雷更为突出。对于频繁出现病理出血、体重低于60 kg或伴有其他抗凝药物使用的患者不建议使用普拉格雷；有颅内出血史或频繁出现病理出血、严重肝损伤的患者禁用替格瑞洛。因此，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，应根据患者的临床特征选择抗血小板药物，适当选用普拉格雷、替格瑞洛或其他不受CYP2C19基因影响的抗血小板药物。

CYP2C19慢代谢型患者可通过增加氯吡格雷的剂量以达到血小板抑制作用。有研究表明，增加氯吡格雷的负荷剂量和/或维持剂量能改善血小板聚集率，显著减少终点事件发生率及支架内血栓形成［20］。然而也有研究显示，增加氯吡格雷剂量并不能得到明显获益［21-22］。目前基于CYP2C19基因型对氯吡格雷进行剂量调整的临床研究证据不足，故增加氯吡格雷剂量的调整策略仍需进一步研究。

3.2 P2RY12基因多态性血小板膜受体P2RY12是氯吡格雷活性代谢产物的作用靶点。一项针对中国ACS患者PCI术后的研究显示，P2RY12基因多态性C34T位点和G52T位点中T等位基因携带者与非携带者相比，均能显著增加氯吡格雷耐受和PCI术后心血管不良事件的发生率［23］。然而，同样的针对于中国汉族人群的另一项研究给出了不同的结果，研究表明P2RY12基因多态性位点包括C34T、G52T、T744C均与氯吡格雷治疗后的血小板高反应性、主要心血管不良事件无关［24］。最新的一项Meta分析显示，P2RY12基因突变可以显著增加缺血性不良事件、支架血栓、心肌梗死及不稳定性心绞痛的风险，但并不影响致死率、血管重建和出血［25］。因此，对于P2Y12基因多态性的研究仍存在一定矛盾。

3.3 PON1基因多态性对氧磷酶1（paraoxonase 1，PON1）是一种高密度脂蛋白的肝酯酶，防止低密度脂蛋白氧化修饰。Chen等［26］通过对336例PCI术后服用氯吡格雷患者的研究发现，PON1基因多态性Q192R位点Q等位基因频率在血小板高反应型组明显高于正常组，192Q等位基因携带者能显著增加血小板聚集率和主要心血管不良事件。一项Meta分析证实了上述结论，认为PON1基因多态性Q192R可影响氯吡格雷的临床疗效，QR+RR组患者与QQ携带者相比，发生不良心血管事件的风险更大［27］。但是，另一项Meta分析则给出了相反的结论，PON1基因多态性Q192R并不影响血小板聚集，也与心肌梗死、卒中、支架血栓等心血管不良事件之间不存在相关性［28］。PON1基因多态性与氯吡格雷的相关性结论尚存在争议，需要大量的临床试验进一步证实。

3.4 ABCB1基因多态性ABCB1基因编码的P-糖蛋白能影响氯吡格雷在小肠和胆小管的吸收，从而影响血浆中氯吡格雷药物浓度。ABCB1基因C3435T、G2677T/A和C1236T的多态性之间存在连锁不平衡关系，具有重要的功能意义，其中C3435T多态性被广泛研究。Beatriz等［29］研究发现，在276例PCI术后服用氯吡格雷的患者中，ABCB1 C3435T多态性TT基因型携带者的血小板抑制作用明显弱与CC型和CT基因型携带者。Zhai等［30］通过Meta分析发现，C3435T多态性T等位基因能增加亚洲人群氯吡格雷的出血风险。然而，部分研究则表明，ABCB1基因多态性并不影响氯吡格雷的抗血小板效应及不良事件的发生［31-32］。ABCB1基因G2677T/A和C1236T的多态性在氯吡格雷抵抗中的影响的研究尚少，C3435T多态性的影响也仍需进一步的研究。

3.5 CES1基因多态性氯吡格雷在肝脏中经过羧酸酯酶1（carboxylesterase1，CES1）代谢生成无活性的羧酸代谢物，CES1由CES1A1和CES1A2编码，CES1是目前唯一证实对氯吡格雷疗效个体差异有重要影响的酯酶。Tarkiainen 等［33］研究发现，CES1基因外显子4上发生的突变（c.428G＞A）通过减少氯吡格雷的水解增加了氯吡格雷活性代谢产物的浓度及抗血小板效应。在健康志愿者中，CES1 c.428G/A携带者氯吡格雷的AUC0-∞和活性代谢产物显著高于c.428G/G，0-12 h的平均血小板聚集抑制率也较高。Neuvonen等［34］的研究数据源支持该项研究结果。然而，CES1A2-816A/C基因多态性对氯吡格雷的影响则较有争议。Zou等［35］的研究发现，CESA2-816C携带者的最大血小板聚集率明显低于非携带者，CES1A2-816C突变能增加PCI术后氯吡格雷的抗血小板作用。Xie等［36］的研究则表明，CES1A2-816C等位基因携带者能够减弱氯吡格雷的抗血小板活性，血小板反应指数显著高于非携带者，但并不会增加支架血栓的发生风险。

4 个体化用药建议

由于中国人群中CYP2C19功能缺失等位基因频率显著高于欧美国家，结合现有指南推荐及最新研究进展，我们提出，在条件允许的情况下通过基因检测确定CYP2C19的基因分型以判断患者的代谢类型，从而制定合理的用药方案。其他基因多态性对氯吡格雷的影响尚无一致定论，且缺乏广泛的临床数据，暂不能指导氯吡格雷的用药调整。基于CYP2C19基因多态性的氯吡格雷用药方案具体如下：CYP2C19超快代谢型和快代谢型患者可以常规使用氯吡格雷；中代谢型和慢代谢型患者则考虑换用其他抗血小板药物，并结合患者的实际情况作出判断。一般情况使用普拉格雷或者替格瑞洛替换氯吡格雷，而对于出血风险较高的患者，如高龄、卒中史、出血史、血小板功能降低等，则建议选用其他不受CYP2C19基因多态性影响的抗血小板药物。见图1。

图1 氯吡格雷个体化给药建议Figure 1 Individualized dosing recommendations for clopidogrel

5 总 结

近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物，表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林；对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安全性较高；对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。

尽管多项研究表明遗传因素在氯吡格雷个体差异中起重要作用，但全基因组相关联性研究表明CYP2C19基因多态性仅可以解释氯吡格雷反应性变异的12%，单独根据基因检测结果进行个体化用药指导的价值较有限。多项研究及指南均强调CYP2C19基因多态性对氯吡格雷的影响，但都未强制要求在使用氯吡格雷前必须进行CYP2C19基因检测，临床医师应根据患者具体情况选择是否进行CYP2C19基因检测。主要考虑有以下几点：①证明CYP2C19基因型检测能有效提高氯吡格雷临床效果的研究尚缺乏随机临床试验数据支持；②基因检测技术难度高，一般医疗机构并不完全具备检测能力，且基因检测错误可能会带来严重的不良后果，需要强大的实验室技术支持；③基于基因检测结果的用药方案调整策略尚不明确，如何结合患者自身情况并结合基因检测结果合理调整方案仍有一定难度。值得注意的是，以上用药建议主要覆盖ACS及卒中患者，目前尚无数据支持CYP2C19基因多态性对氯吡格雷用于其他疾病的用药指导。在今后的临床研究中，应继续探索基因多态性与氯吡格雷的关系，并结合临床实践，不断完善氯吡格雷的个体化用药方法。