压力疗法联合硅凝胶防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕的疗效观察

龙 航，徐佳丽，张小林，朱 珠，王玉波，聂 海，陈飞艳

(毕节市第一人民医院 烧伤整形手外科，贵州 毕节 551700)

近年来，烧伤治疗理念不断更新，从单纯的挽救生命或创面修复，逐步向兼顾功能和外观的治疗体系转变。其中，烧伤创面愈合后瘢痕形成是影响功能及外观的主导因素，如何早期进行烧伤后瘢痕形成的防治已成为研究的热点。面部烧伤在临床上较为常见，深Ⅱ度以上的烧伤创面愈合后多伴会有不同程度的瘢痕增生，若早期不能及时采取有效的措施进行干预，将影响面部美观，甚至导致器官功能障碍，给患者造成了严重的身体创伤和心理负担[1]。2015年10月至2017年12月，我们采用压力疗法联合硅凝胶防治面部深Ⅱ度烧伤后的瘢痕形成，取得较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：年龄5～55岁；符合深Ⅱ度烧伤的诊断标准；面部烧伤面积≥1% TBSA；创面经换药自行愈合时间为12～30d；同意并配合治疗者。排除标准：面部创面已行植皮或皮瓣转移修复术后；对硅凝胶过敏；合并心肺功能衰竭，不能耐受压力面罩治疗；行其他抗瘢痕药物治疗或其他物理治疗者。

1.2 临床资料 2015年10月至2017年12月，笔者单位收治38例深Ⅱ度烧伤患者符合入选标准，根据随机数表法将其分为A、B组。A组18例，男13例、女5例，年龄5～52(29.44±17.69)岁，面部烧伤面积(2.67±0.59)%TBSA，创面愈合后14～21 d仅佩戴定制压力面罩；B组20例，男14例、女6例，年龄5～48(27.15±16.52)岁，面部烧伤面积(2.65±0.59)%TBSA，创面愈合后外用硅凝胶并于14～21 d佩戴定制压力面罩。两组患者性别、年龄、面部烧伤面积比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究方案经过毕节市第一人民医院医学伦理委员会批准(LW2015-101)。

表1两组面部深Ⅱ度烧伤患者一般资料比较

组别例数性别(例)男女年龄(岁)面部深Ⅱ度烧伤面积(%TBSA)A 1813529.44±17.692.67±0.59B 2014627.15±16.522.65±0.59χ2or t0.0230.4120.087P0.8800.6830.931

TBSA为体表总面积。

1.3 治疗方法 A组：创面愈合后14～21 d，剃除头发，佩戴定制压力面罩，压力以戴上面罩时，观察口周或眼周压力面罩边缘处皮肤颜色变淡为宜，患者除吃饭、洗脸外，其余时间均佩戴定制压力面罩(由中国广州鸿年科技有限公司生产)，治疗期间防晒，治疗周期6个月。B组：创面愈合后将硅凝胶(芭克硅胶软膏)(由美国先进生物有限公司提供，规格型号15 g/支，生产地址：美国佐治亚洲苏万尼市卫星大道1100号(邮编30024)，注册号：国食药监械(进)字2012第2460403号)挤于食指远节指腹在愈合创面上打圈按摩使硅凝胶均匀分布于烧伤愈合创面，早、晚各1次，每次涂硅凝胶前需用清水洗去上一次残留的硅凝胶。同时，创面愈合后14～21 d时佩戴定制压力面罩(方法同A组)，治疗期间防晒，治疗周期6个月。

1.4 观测指标 分别记录两组治疗前、治疗第3个月、治疗第6个月面部瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度情况，采用温哥华瘢痕评定量表进行评分，总分为15分，分值越高表示瘢痕越严重。计算治疗3个月(第1～3月)、治疗后3个月(第4～6月)及治疗6个月(第1～6月)瘢痕改善分值(瘢痕改善分值=治疗前瘢痕评分-治疗后瘢痕评分)，改善分值越高，说明治疗越有效。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗6月瘢痕评分比较 两组治疗前瘢痕评分对比(P>0.05)，差异无统计学意义，具有可比性；A、B组患者治疗第6月与治疗前瘢痕评分对比(P<0.05)，A、B组治疗第6月瘢痕评分均低于治疗前；治疗6个月(第1～6月)，A、B组患者瘢痕改善分值对比(P<0.05)，B组瘢痕改善分值优于A组(见表2、3)。表明单纯压力疗法与压力疗法联合硅凝胶均能有效防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕形成，且压力疗法联合硅凝胶的疗效明显优于单纯压力疗法。

2.2 两组患者治疗3个月与治疗后3个月瘢痕评分比较 A组治疗3个月(第1～3月)与治疗后3个月(第4～6月)瘢痕改善分值对比(P>0.05)，差异无统计学意义；B组患者治疗3个月(第1～3月)与治疗后3个月(第4～6月)瘢痕改善分值对比(P<0.05)，治疗3个月(第1～3月)瘢痕改善分值优于治疗后3个月(第4～6月)；A、B组患者治疗3个月(第1～3月)瘢痕改善分值对比(P<0.05)，B组瘢痕改善分值优于A组；A、B组患者治疗后3个月(第4～6月)瘢痕改善分值对比(P>0.05)，差异无统计学意义(见表2、3)。提示治疗3个月(第1～3月)压力疗法联合硅凝胶防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕形成的疗效显著，且明显优于单纯压力疗法。

评分A(n=18)B(n=20)tP治疗前评分7.89±0.967.95±1.15-0.1780.859治疗3个月(第1～3月)改善分值2.61±0.924.65±0.49-8.678<0.001治疗后3个月(第4～6月)改善分值2.50±0.922.40±0.680.3770.709治疗6个月(第1～6月)改善分值5.11±1.087.05±0.39-7.511<0.001

组别例数治疗前评分治疗第6月评分治疗3个月(第1～3月)改善分值治疗后3个月(第4～6月)改善分值t P A 187.89±0.962.78±1.35——20.104<0.001A 18——2.61±0.922.50±0.920.3160.756B 207.95±1.150.90±1.02——80.015<0.001B 20——4.65±0.492.40±0.689.000<0.001

“—”表示此项不参与统计检验。

2.3 典型病例 患者 女，45岁，因汽油火焰烧伤全身多处5 h余入院。左面部为深Ⅱ度烧伤，右面部为Ⅲ度烧伤。面部创面经换药处理，10 d时左面部创面疱皮脱落见红白相间创面，右面部创面可见焦痂覆盖(见图1A)。3周时，左面部创面愈合，外用硅凝胶防治瘢痕，右面部创面焦痂脱落可见新鲜肉芽组织生长，拟行全厚皮片移植(见图1B、C)。术后2周右面部创面全厚皮片移植成活，采用压力疗法联合硅凝胶防治左面部瘢痕(见图1D)。左面部烧伤愈合创面经压力疗法联合硅凝胶治疗6个月后颜色基本恢复正常，未见明显增生性瘢痕形成(见图1E、F)。

A:左面部深Ⅱ度烧伤右面部Ⅲ度烧伤;B、C:左面部深Ⅱ度烧伤创面愈合右面部Ⅲ度烧伤后的侧、正面;D:采用压力疗法联合硅凝胶防治瘢痕；E、F：经压力疗法联合硅凝胶治疗6个月后的侧、正面。图1 典型左面部深Ⅱ度烧伤患者采用压力疗法联合硅凝胶治疗的影像资料

3 讨论

3.1 面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕防治的重要性及选择研究方法的依据 瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。烧伤后增生性瘢痕的发生率高达70%[2]。面部是最常见的烧伤部位之一，发病率为6%～60%[3]。深Ⅱ度以上的烧伤创面愈合后多伴会有不同程度的瘢痕增生。由于面部具有多器官凸显分布、表情表达丰富、呈现多个弧面等复杂的结构特征，瘢痕一旦形成，对其导致的外观损害及功能障碍进行治疗将是极大的挑战。因此，对面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕的早期干预意义重大。对瘢痕的早期干预主要是指从上皮覆盖创面后瘢痕组织开始形成时即介入并采取一定的控制措施，包括瘢痕形成前和形成期两个阶段的管理，其目的在于降低瘢痕进一步发展的风险[4]。硅酮制剂应用于临床瘢痕的防治已30余年，作为瘢痕防治的一线措施，被制成不同产品(如凝胶膜、硅凝胶等)[5-7]。硅凝胶(芭克硅胶软膏)是硅酮制剂的一种新产品。Ko等[8]应用硅凝胶(芭克硅胶软膏)治疗鼠烧伤后的瘢痕，疗效满意。压力疗法是指用弹性织物或被赋予一定弹性的具有可塑性、可贴附性、透明度良好的材料或装置对创伤愈合部位或瘢痕形成部位进行持续或间断压迫而达到预防或治疗瘢痕增生的方法。压力疗法是烧伤后预防和治疗增生性瘢痕最常用的无创性康复治疗方法，已被写入《国际烧伤学会(ISBI)烧伤治疗指南》及《烧伤康复治疗指南(2013版)》[9-11]。

3.2 对本研究结果进行分析 本研究表明单纯压力疗法与压力疗法联合硅凝胶均能有效地防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕的形成，且压力疗法联合硅凝胶的疗效明显优于单纯压力疗法。所以，面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕的防治建议有条件的医院采用多种方法联合或贯序治疗，以求获取更佳的临床疗效。另外，治疗3个月(第1～3月)压力疗法联合硅凝胶防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕形成的疗效显著，且明显优于单纯压力疗法。因此，我们建议面部深Ⅱ度烧伤创面愈合后3月内应尽早采用压力疗法联合硅凝胶防治瘢痕的形成，越早越好，最好从创面愈合后立即开始。目前，硅凝胶与压力疗法防治瘢痕的机制尚未完全明确。硅凝胶防治瘢痕的机制可能为[5，12-13]：①封闭水合效应：创伤愈合部位经表皮层蒸发的水分增加，角质细胞脱水释放细胞因子，刺激成纤维细胞产生过多的胶原，导致瘢痕形成，硅凝胶通过封闭水合效应减少角质层水分丢失，增加角质层的水合作用，保持角质层的内环境稳定,阻断了角质细胞脱水导致瘢痕形成的通路；②在硅凝胶与皮肤之间存在一个带负电荷的静电场，有助于胶原细胞的重新排列，从而防止瘢痕形成；③硅凝胶可能增加了胶原酶活性，导致胶原蛋白分解；④硅凝胶可减轻瘢痕毛细血管充盈，通过角质细胞调节减少成纤维细胞产生胶原，改善瘢痕的外观。压力疗法防治瘢痕的机制可能为[14-18]：①通过局部施压使血管闭合、减少微血管再生的功能，使受压部位处于缺氧状态，减低组织的新陈代谢，诱导胶原纤维的合成减少；②通过局部施压使瘢痕血流减少可导致硫酸软骨素4和α2巨球蛋白的减少，激活基质金属蛋白酶系统，使瘢痕组织中的胶原蛋白降解增加；③通过抑制胰岛素样生长因子-1/胰岛素样生长因子-1受体(IGF-1/IGF-1R)信号通路，减少成纤维细胞、加速细胞凋亡，导致胶原合成和细胞外基质分泌减少；④促细胞外基质中弹性蛋白的形成，增加瘢痕的柔韧性；⑤降低细胞外基质中的Ⅰ型胶原蛋白和Ⅲ型胶原蛋白，影响瘢痕的形成；⑥调节白细胞介素-1b(IL-1b)分泌增生和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)释放降低，从而抑制成纤维细胞形成。

3.3 本研究治疗时的注意事项 应用压力疗法的注意事项:①Wei等[19]的研究发现在未采用任何治疗措施的情况下，瘢痕在创伤愈合后1个月内生长迅速。一般认为压力治疗效果最明显的阶段是烧伤后瘢痕增生活跃期，当超过6 个月后效果就不明显[20]。所以，越早应用压力疗法，对瘢痕的防治越有意义。但创面愈合后即开始佩戴压力面罩可能会因创面表皮与面罩间存在摩擦出现水疱或新创面等不良反应，待瘢痕形成时才佩戴压力面罩却失去预防的意义。我们对面部深Ⅱ度烧伤创面愈合后2～3周佩戴压力面罩，未出现不良反应事件。因此，我们认为对面部深Ⅱ度烧伤创面愈合后2～3周佩戴压力面罩进行防治瘢痕的形成是安全的。②目前对压力疗法需采用多少压力才能有效防治瘢痕仍没有统一的标准。人体毛细血管的压力为24～25 mmHg(3.20～3.33 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)，郇京宁[21]认为压力治疗的施压范围要维持在25～30 mmHg，以保证瘢痕内毛细血管闭塞，才能有效地防治瘢痕。Ai等[22]的研究发现采用15～25 mmHg的压力在临床上能有效地改善瘢痕的形成，而且压力越高，见效越快，但当压力超过40 mmHg时被治疗部位可能会出现水疱、感觉异常、骨生长异常及肢体坏死等并发症，相比之下，不足15 mmHg的压力可能无效或疗效较差，15 mmHg的压力被认为是最低有效治疗剂量。这些研究数据基本都来自成年患者，并且都不是面部的测量数据，对于成人或儿童面部最佳治疗压力仍未见明确报道，故我们采用压力面罩进行面部深Ⅱ度烧伤创面愈合后瘢痕防治时未予某一特定的压力为标准，而是通过戴上压力面罩时观察口周或眼周压力面罩边缘处皮肤颜色变淡为宜。③Kant等[23]的研究发现每天佩戴透明面罩12～16 h比每天佩戴4～8 h治疗增生性瘢痕疗效更满意。较多的学者认为压力疗法的压力治疗时间必须每天维持23 h以上[21-22,24]。为保证压力疗法防治面部深Ⅱ度烧伤创面愈合后瘢痕形成的疗效，我们建议在患者能坚持的情况下，除吃饭、洗漱外均应佩戴压力面罩。

应用硅凝胶的注意事项：硅凝胶使用前应保存于4 ℃的冰箱内，使用时将硅凝胶挤于食指远节指腹在愈合创面上打圈按摩使硅凝胶均匀分布于烧伤愈合创面，待其自然干燥，早、晚各1次，每次涂硅凝胶前需用清水洗去上一次残留的硅凝胶。目的是使硅凝胶均匀分布于烧伤愈合创面表面，发挥其应有的疗效及缓解创面愈合后的不适感(如瘙痒等)。

压力疗法联合硅凝胶能有效防治面部深Ⅱ度烧伤后瘢痕的形成,且创面愈合后3月内应用疗效显著，其最大的优点是硅凝胶能均匀分布于瘢痕表面，不受器官凸显、活动部位及瘢痕形态的影响，在一定程度上弥补了压力面罩受上述因素影响压力分布不均匀治疗疗效不能充分发挥的局限性。不足之处是本研究使用的压力面罩不透明不能观察治疗部位各部分之间压力分布情况，不能随时调整治疗部位各部分之间压力恒定分布。随着3-D打印透明压力面具的产生[19]及人工智能于医学领域的应用[25]。新的可塑性、可贴附性、透明度良好且能自动调控某一特定压力的材料或装置能否被发掘，压力疗法联合硅凝胶能否得到更优化的改进，仍需进一步研究探讨。