梅尼埃病术式选择及新进展

王辉兵，单希征

梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)是一种特发性内耳疾病，主要病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感[1]。由于MD的病因及发病机制尚未完全清楚，目前还无法根治，以非手术治疗为主，主要是减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。大部分患者治疗效果良好，但仍有少部分效果差，称为难治性MD，可能需要手术治疗。在MD病程的不同阶段，根据疾病进展和残余听力情况，可选择不同的手术方式，改善前庭和耳蜗症状，提高术后生活质量[2]。按对耳蜗和前庭功能的影响程度，将MD术式分为3类：(1)功能保留性手术，同时保留耳蜗和前庭功能，如内淋巴囊手术、内淋巴管阻塞术、肌腱切断术、鼓膜切开置管、鼓索神经切断术等；(2)部分破坏性手术，通常破坏或部分破坏前庭功能，保留耳蜗功能，如半规管阻塞术、前庭神经切断术等；(3)破坏性手术，同时破坏耳蜗功能和前庭功能，如迷路切除术、经迷路前庭神经切除术、球囊造瘘术和耳蜗球囊造口术等。也有学者将(2)和(3)合并为破坏性手术，分为功能保留性和破坏性术式[3]。为改善晚期MD患者的生活质量，近年开展了一些联合术式，如前庭植入术或人工耳蜗植入术，以改善和提高前庭功能和耳蜗功能。下面介绍这些术式及其最新进展。

1 功能保留性手术

1.1 内淋巴囊手术(endolymphatic sac surgery，ESS) 是功能保留性手术的代表，目前国内外大多数学者把ESS作为难治性MD的首选术式。1927年，Portmann首次描述了内淋巴囊手术治疗眩晕，之后，很多学者报告了对内淋巴囊相关的一些术式，都能显著改善MD患者生活质量，眩晕控制率可达60%～90%，可保护听力[4]。这些术式包括内淋巴囊减压术、内淋巴囊切开或内淋巴分流术(包括蛛网膜下腔分流术和乳突腔分流术)、内淋巴囊插入硅胶或特氟隆片、内淋巴囊修正术、内淋巴囊切开术+皮质类固醇注入术[2]、内淋巴管阻断术、联合术式(内淋巴囊手术+半规管阻塞术或前庭神经切断术)等。

ESS的疗效一直存在争议，部分学者认为ESS为安慰剂效应。1981年，Thomsen等[5]在一项大样本、随机、安慰剂对照研究中，认为内淋巴囊切开术和乳突切除术疗效没有区别。但后来有学者重新分析了原始数据，认为内淋巴囊切开术能更好地控制眩晕。2013年Cochrane评论修订版认为，ESS治疗MD的证据不足[6]，可能是病例入选标准严格，仅2篇文章，评估了59例患者，而病例数量较多的一些研究不符合Cochrane协会的标准。Paparella等[7]报告2000例以上的ESS结果，75%眩晕症状完全控制，90%症状改善，听力保持率为98%，特别强调了他们的外科技术，包括乙状窦广泛减压术。Sood等[8]比较内淋巴囊不同术式的效果，2年后，75%患者眩晕症状控制良好，内淋巴囊减压术和分流术在听力保护和眩晕控制方面没有显著差异，内淋巴囊切开引流术中是否放置分流片并不影响疗效，但放引流片术后听力较差。因此，笔者建议只做广泛的内淋巴囊减压术，不切开内淋巴囊，也不做分流术，减少并发症，建议ESS术中应用皮质类固醇保护听力[9]。2016年，Yokota等[2]报道了263例患者有内淋巴囊切开术指征，但56例反对手术，接受规范的非手术治疗。2年后，手术组成功率为92.8%，非手术组为46.4%；7年后，手术组的成功率为81.0%，而对照组仅为30.0%。两组患者疗效的差别明显，可以证明ESS的效果比较确切。

1.2 内淋巴管阻塞术(endolymphatic duct blockage，EDB) 是治疗MD的一种新型非破坏性手术，术中内淋巴囊完全减压后，暴露内淋巴管，用2个钛夹将其结扎，阻断内淋巴液与内淋巴囊之间流动，使内淋巴产生和吸收再次平衡。2015年，Saliba等[10]介绍一项前瞻性、非盲随机试验，比较内淋巴管阻塞术(35例)与内淋巴囊减压术(22例)，阻塞组术后6个月和24个月眩晕复发率均为3.5%(1例)，减压组术后6个月和24个月眩晕复发率分别为80.0%和66.0%，阻塞组眩晕控制明显优于减压组。与减压组相比，阻塞组术后24个月耳鸣和耳闷感明显好转。两组听力学结果之间没有差异。阻塞组术中5例(14.0%)出现脑脊液流出，11例出现后半规管BPPV术后症状。内淋巴管阻塞术显示出良好的眩晕控制率(96.5%)和术后生活质量的显著提高[11]。然而，与内淋巴囊减压术相比，内淋巴管阻塞术在技术上更具挑战性，术中脑脊液漏的风险较高，手术原理及疗效尚待进一步研究证实。

1.3 镫骨肌腱和鼓膜张肌肌腱切断术(tenotomy of the tendons of the stapedius and the tensor tympani muscles) 是MD患者功能保留性手术的可能选择，对前庭和听力症状产生积极影响。切断中耳肌肉的肌腱，以影响听骨链与外淋巴间的压力。Loader等[12]报道除了眩晕发生的频率和强度降低外，听力有所改善，头晕障碍量表(dizziness handicap inventory，DHI)评分显著减少。Albu等[13]比较肌腱切断术和内淋巴乳突腔分流术，肌腱切断术组闷胀感和前庭症状控制明显更好，尤其是听力的保存很好。笔者对1例MD伴前庭偏头痛患者(女，69岁，既往1年行同侧鼓膜修补术)在耳内镜下实行鼓膜张肌腱和镫骨肌腱切断术，随访3个月，患者无眩晕发作，耳闷感消失，耳鸣减轻，无头痛发作，生活质量大大提高。手术操作简单，损伤小，取得较好效果。需要指出这种新型术式的确切病理机制尚不明确[14]。

1.4 鼓膜置管术(tympanostomy tube) 有学者认为MD与咽鼓管功能障碍有关，中耳压力变化可能导致内耳压力变化[15]。之后，一系列的实验和临床研究证实了手术的合理性，能改善前庭症状，听力没有显著变化。但有批评者认为鼓膜置管术是无用的，因为并非所有MD患者都患有咽鼓管功能障碍，也不是所有鼓膜置管术患者术后症状都能得到改善。Thomsen等[16]比较鼓室置管术后和内淋巴囊减压/切开术，证实两种治疗方法无显著差异性，建议将侵入性较小的鼓膜置管术作为非手术治疗失败后的首选。动物模型表明中耳的压力变化可以诱导实验性内淋巴积水。Park等[15]研究鼓膜置管术对前庭功能的影响，仅仅选择有咽鼓管功能障碍的MD患者，68.2%患者症状改善，球囊或外半规管功能无改变，建议选择咽鼓管功能障碍伴病理性中耳压力的患者进行鼓膜置管术，一些鼓膜置管术患者效果不好，可能是选择的患者不适合这种术式。有些患者在鼓膜置管后症状没有改善，有些患者鼓膜置管术后受益，置管脱出后眩晕再次发作，再次置管后眩晕消失。在应用侵入性甚至破坏性治疗之前，建议行鼓膜置管术，尤其是老年患者，作为所选患者组(如咽鼓管功能障碍)的早期治疗[17]。鼓膜置管术短期效果与内淋巴囊减压术相似，远期效果为72.7%[18]。手术创伤小，门诊局部麻醉即可完成。适应证较广，不论年龄、分期、单/双侧MD，或不能接受其他手术的患者。对听力无明显影响，可改善患者耳闷感。经通风管行鼓室内注射糖皮质激素或庆大霉素[19]。对脱管或复发者可重复鼓膜置管术。对复发或效果差者可行ESS或其他手术。

1.5 鼓索神经切断术(chorda tympanectomy) 1954年，Rosen[20]采用鼓索神经切断术来治疗MD，该手术不破坏耳蜗及前庭功能，快速易操作，眩晕控制好，可保留听力，可适用于双侧MD患者。对97例连续MD患者行鼓索神经切断术，随访1年以上，76例(78%)患者眩晕无发作，其他患者眩晕发作轻微，不影响日常活动。有4例患者听力恢复正常，约1/3患者耳鸣减轻，少数耳鸣消失，术后无症状加重的病例。鼓索神经切断术可能会出现舌前2/3味觉消失或减退和口干。刺激鼓索神经可产生眩晕、耳鸣、痛觉等，说明该传入神经纤维不只是味觉神经纤维，还有其他神经纤维。根据MD患者鼓索神经切断术的临床结果，可推测鼓索传入神经纤维的中枢神经核和前庭神经核之间存在功能上的相互联系。在很多MD病例中，切断鼓索神经纤维，眩晕消失。李健等[21]将45例单侧MD患者分为鼓膜切开置管术22例和鼓膜切开置管+鼓索神经切断术23例，随访24个月以上。结果显示，鼓膜切开置管术后眩晕控制率为72.7%，鼓膜切开置管+鼓索神经切断术组为73.9%，两组眩晕控制率差异无统计学意义，认为鼓索神经切断术并不能进一步提高鼓膜置管术的疗效。在显微镜或耳内镜下，皮瓣刀弧形切开耳道后壁皮肤，右耳范围自7点至12点(左耳自5点至12点)，分离外耳道皮瓣至鼓环，进入后鼓室，暴露鼓索神经，用中耳剪剪断约2 mm，或将鼓索神经鼓室断端前移至砧骨长脚前方，防止神经再生。观察术区无活动性渗血后，复位外耳道皮瓣。尽管目前国内外仍有鼓索神经切断术治疗MD的文献报道，但机制尚不清楚，可能与切断鼓索神经中的副交感神经纤维改善内耳微循环有关；也可能是鼓索神经的传入神经进入脑干面神经神经元，与前庭神经核发生着结构与功能的联系。因此，改变鼓索神经的传入状态可以对前庭神经核的活动产生影响[20]。

2 部分破坏性手术

2.1 半规管阻塞术(semicircular canal occlusion) 最早是用于治疗良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，疗效确切。Yin等[22]报道3个半规管阻塞术治疗3例内淋巴囊手术后复发性MD，疗效很好，2例A级，1例B级。Zhang等[23]报道3个半规管阻塞术治疗79例MD，2年随访眩晕控制率为98.7%，听力保存率为70.9%。笔者报道半规管阻塞术治疗29例3或4期MD患者，短期疗效确切，眩晕控制率100%，术后25例(86.2%)患者听力无明显变化，2例(6.9%)听力提高，2例(6.9%)听力下降；术后耳鸣及生活功能分级变化改善明显[24]。Goto等[25]报道外半规管阻塞术加内淋巴囊减压术治疗难治性MD，术后2年，MD眩晕完全控制，听阈无变化，可作为MD治疗的一种新方法。一般情况下不需联合术式，可先内淋巴囊手术，效果差者可再行半规管阻塞术，内淋巴囊减压并不能缓解半规管阻塞引起的听力损失风险。

半规管阻塞术是治疗MD的重要进展，部分破坏前庭功能(半规管)，基本保留椭圆囊、球囊和耳蜗功能。在半规管骨管开窗，用肌肉、筋膜等填塞并阻断膜半规管内淋巴流动，消除壶腹嵴受刺激产生的旋转性眩晕，可保存听力和耳石器功能。手术适应证为四期单侧MD患者；对于部分三期患者、内淋巴囊手术无效、言语识别率小于50%且强烈要求手术者也可以行该手术治疗[1]。另外，解剖异常不适合行内淋巴囊手术和年老体弱无法开颅行前庭神经切断术者也可选择半规管阻塞术。半规管阻塞术损伤小，听力下降的风险相对较低[26]。其眩晕控制率高，95%以上，有望成为眩晕外科一线手术。手术风险较小，中耳腔操作，一般不涉及颅内，并发症少。与迷路切除、前庭神经切断等比较，术后反应轻，前庭代偿建立快且更为完全，术后反应较轻。但有听力下降风险及可能的平衡障碍。

2.2 前庭神经切断术(vestibular neurotomy, VN) 1908年，Frazier首次通过后颅凹入路切断位听神经治疗MD所致的眩晕。通过切断前庭神经消除紊乱的前庭冲动传入，经过前庭中枢代偿，缓解症状。手术完全破坏患侧前庭功能，对听力可能会产生影响。手术适应证为非手术治疗及其他手术无效的四期单侧MD患者[1]。手术入路包括颅中窝入路、迷路后入路、乙状窦后入路、乳突和迷路入路、耳蜗入路、颞下入路、枕下入路、联合入路等。除了切断前庭神经，有些学者还建议切除Scarpa神经节，以提高效果。Setty等[27]报道内镜下乙状窦后入路手术，进行了最小程度的开颅手术，92%患者眩晕完全停止，听力保留率为82.9%。前庭神经切断术较内淋巴囊手术和化学迷路切除的眩晕控制率更高，并且残余听力保持稳定。前庭神经切断术属于开颅手术，虽然目前手术死亡率和并发症发生率已经显著降低，但其风险相对其他术式高，有些患者很难接受[4]。而且随着新的治疗方法出现以及对前庭功能保护的重视，该术式的使用在逐渐减少。

3 破坏性手术

3.1 迷路切除术(labyrinthectomy) 是完全清除患侧所有前庭外周感觉器的感受上皮及支配该感受器的外周神经纤维，从而消除从病变侧的前庭外周向脑干传入的神经冲动信号，治疗眩晕。手术适应证是无实用听力、多种治疗方法无效的四期单侧MD患者[1]。迷路切除术的创伤与前庭神经切断术相比要稍小，在很长一段时间，迷路切除术是难治性MD手术的金标准，术中牺牲了残余听力[28]。迷路切除术、前庭神经切断术及两种术式结合比较，在眩晕控制方面相似，为85%～95%，但前庭神经切断术患者术后不稳定感要轻微些[4]。迷路切除术是MD所有治疗方法中最具破坏性的，目前已经很少使用，手术完全破坏患耳的前庭和耳蜗功能，将来也不能行前庭植入，在临床上慎用。

3.2 球囊造口术(sacculotomy)和耳蜗球囊造口术(cochleosaccuolotomy) 球囊造口术通过外淋巴/内淋巴分流术减轻内淋巴水肿的方法，产生永久性分流，同时破坏迷路和耳蜗功能。1964年，Fick认为膜迷路积水时，用锐利细针经镫骨足板刺破扩张的球囊，使内外淋巴腔相通而消除迷路积水。耳蜗球囊造口术通过蜗窗造口，使内外淋巴压力平衡。耳蜗球囊造口术比球囊造口术眩晕控制更好，但听力恶化较严重。Soheilipour等[29]比较23例耳蜗球囊造口术和14例内淋巴囊减压术的治疗效果，结果发现，耳蜗球囊造口术组眩晕改善率为95.7%，高于内淋巴囊减压术组的71.4%，差异有统计学意义。耳蜗造口术组术前9例为重度聋，14例为极重度聋，术后全为极重度聋。手术操作简单，侵入性小，适合60岁以上没有实用残余听力的老年患者，可以作为迷路切除术的替代方法。几乎没有面神经及颅内并发症，由于损伤耳蜗，术后半数以上患者为极重度感音神经聋，术后2年眩晕控制率为60%～75%，复发率较高，目前很少使用。

4 前庭置入和耳蜗置入

4.1 前庭置入(vestibular implants，VI) 通过重建或提高前庭信号输入，提高患侧前庭功能，控制眩晕或恢复平衡功能，改善患者的生活质量。VI主要适用于双侧前庭功能丧失的患者，也适用于MD患者，第一例成功应用于人类，给患者带来了新希望[30]。VI传感器通过陀螺仪或加速度计记录旋转或加速度等运动，并将其转换为电脉冲，通过置入各自壶腹附近的电极刺激前庭系统。根据受刺激的半规管，在动物模型和人类中可激发特定的眼球运动，为前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)[31]。在恒河猴身上，用VI电刺激不仅可以影响VOR，还可以影响头部空间位置的方向。将动物模型中获得的知识应用到人类中还有一些困难，如刺激电极的精确定位问题、电场和刺激电流引起疼痛或听觉刺激不良反应等[32]。虽然在动物模型中置入VI电极后耳蜗前庭功能可以保留，但在人类的研究结果并非完全如此。除了物种听觉和前庭器官结构的自然差异外，动物模型中置入物是放置在完整的内耳中，而人类研究只能在前庭功能丧失的患者中进行。因此，前庭器官残余功能和听力功能进一步受损的风险明显更高，而且从置入创伤中恢复的能力也降低[36]。人工耳蜗置入技术在过去40年取得了巨大发展，那么前庭置入的快速发展也可能有广阔的应用前景。Nguyen等[33]报道了前庭-耳蜗联合置入体的基础研究，如耳蜗、前庭和前庭电诱发复合动作电位相关的研究，未来可能应用于临床。

4.2 人工耳蜗置入术(cochlear implantation, CI) 主要针对由MD造成的听觉丧失，提高听力，需要与控制眩晕的手术相结合，如前庭神经切断术、半规管阻塞术、蜗球囊造瘘术、迷路切除术等。接受CI的MD患者生活质量及交流沟通能力有明显改善，提高听力，且不影响前庭功能[34]。VN联合CI，术后眩晕和听力都明显改善，但应保证耳蜗神经的完整性，如果VN术后患者听力下降明显，就需检测蜗神经是否完整。半规管阻塞术联合CI，既能有效控制眩晕发作，又能恢复患侧听力及改善耳鸣，是治疗晚期MD安全有效的方法[35]。对于有持续性眩晕症状和严重耳聋的MD患者，可同时进行耳蜗球囊造瘘术与CI，取得非常好的结果[9]。以前认为MD患者行迷路切除术之后，是CI的相对禁忌证，因为迷路切除术后可能出现耳蜗骨化和纤维化，电极无法插入鼓阶。Sargent等[28]报道18例经乳突迷路切除术后MRI检查，术后3年，双侧耳蜗T2加权信号强度相等，提示不存在纤维化甚至骨化。MD患者有时比其他CI使用者的效果更好，CI和迷路切除术可同时进行，也可以在迷路切除术后多年行CI，都取得了很好的效果[36]。单侧MD患者同时行迷路切除术和CI后，在声音定位、语言理解、耳鸣严重程度和生活质量方面都有了改善[37]。Todt等[38]报道，1例患者CI后实行迷路切除术，术中从电极分离瘢痕组织，取出接受器，放在外面，固定电极后进行迷路切除术，术中电极无脱位，患者术后3个月无眩晕发作，即使CI后，也可以进行迷路切除术治疗眩晕。

5 术式选择原则及展望

大多数MD患者虽然以非手术治疗为主，但对于药物和其他非手术治疗无效，眩晕症状严重且频繁发作，严重影响生活质量的一些MD患者，外科手术通常是唯一的选择。上述介绍了很多种手术方式，每种手术方式都有各自的优点和缺点，其适应证和禁忌证有交叉和重叠，合理选择术式的原则和注意事项如下。

(1)进行全面细致的术前评估：手术是否成功取决于正确的术前诊断和选择合适的术式。在外科治疗之前，必须再次诊断和确认侧别，术前诊断一定是明确的MD，详细询问病史是最重要的，同时选择一些相关的辅助检查，如耳内镜、前庭功能检查、听力学检查、颞骨CT、内耳及头颅MRI等。必要时查甘油试验、耳蜗电图、内耳膜迷路造影、前庭肌源性诱发电位(VEMP)等，以帮助判别责任耳。进行分期和分级诊断，是否存在共病型，如合并偏头痛、BPPV、自身免疫性疾病等[39]。

(2)实行分期阶梯治疗方案：目前国内外对MD治疗基本实行分期分级的方案：一般分期早病情较轻，以非手术治疗为主，若需要手术治疗优先采用功能保留性术式；分期晚病情严重的可选用破坏性手术，甚至可行VI和CI[40]。一期治疗：患者教育，改善生活方式，药物治疗(敏使朗、利尿、鼓室内注射糖皮质激素等)；二期治疗：一期治疗+低压脉冲治疗(Meniett仪)或内淋巴囊手术；三期治疗：二期治疗+半规管阻塞术或前庭康复训练等；四期治疗：三期治疗+前庭神经切断、迷路切除术、庆大霉素鼓室注射等[41]。

(3)综合分析影响术式选择的因素：术前应评估每种术式的获益及可能的风险，并与患者进行充分的沟通。影响术式选择的因素包括术前眩晕的严重程度、残余听力水平、单侧/双侧MD、颞骨CT情况、患者对听力及生活质量的需求、是否合并其它眩晕疾病(如前庭性偏头痛、BPPV、运动病等)、患者的年龄及全身状况，是否伴有焦虑抑郁、睡眠障碍等。

(4)功能保留性术式与破坏性手术的选择：主要取决于残余听力及眩晕对每个患者生活质量影响的程度。在可以选择的情况下，推荐功能保留术式，特别是内淋巴囊手术为一种安全有效的方法，并发症很少。因此，在考虑破坏性手术之前，必须考虑患者的残余听力、中枢代偿能力，尤其是老年患者，还必须与患者交代发展为双侧MD的风险[4]。随着对MD发病机制的深入研究和探索，可能有更多高效微创的新术式，成为MD外科治疗的突破性进展，有着广阔的应用前景。