急性有机磷中毒中间综合征诊治研究进展

天津医科大学总医院滨海医院（300480）刘冬梅

急性有机磷中毒中间综合征的主要临床症状为突触后神经肌肉接头功能障碍所导致的肌无力、眼睑下垂、面瘫、通气障碍性呼吸困难以及呼吸衰竭等，病情严重的可直接导致患者死亡，具有极高的病死率[1]。因此对于急性有机磷中毒中间综合征患者应该及时采取有效的诊疗措施，最大程度保障患者的生命安全。

1 急性有机磷中毒中间综合征病因

正确认识急性有机磷中毒中间综合征病因，有助于提高对急性有机磷中毒中间综合征的防治水平，目前学术研究中整体认为急性有机磷中毒中间综合征的发病主要与如下几种毒物有关。一是剧毒类物质，比如甲拌磷、对硫磷以及內吸磷等；二是高毒类物质，比如敌敌畏、甲基对硫磷以及甲胺磷等；三是中毒类物质，比如乐果、倍硫磷以及除草磷等；四是低毒类物质，比如辛硫磷以及碘硫磷等。已有研究表明剧毒类、高毒类以及中毒类物质中毒患者较容易发生急性有机磷中毒中间综合征。中毒途径主要包括三种，分别为口服中毒、皮肤接触以及呼吸道吸入，其中口服中毒患者急性有机磷中毒中间综合征发生率较高，并且口服毒性物质剂量越多，越容易发生急性有机磷中毒中间综合征[2]。对于中毒患者及时采取有效的胃肠道净化措施，可以显著降低急性有机磷中毒中间综合征发生率，比如通过持续胃肠引流，可以将患者黏膜皱襞等部位残存的有机磷毒物有效清除，避免急性有机磷中毒中间综合征的发生[3]。此外，有研究表明阿托品以及复能剂用量过大以及不足均有可能引发急性有机磷中毒中间综合征。

2 急性有机磷中毒中间综合征发病机制

近些年，学者们关于急性有机磷中毒中间综合征发病机制开展了较为丰富的研究，但是尚未形成统一认识，目前在学术研究中关于急性有机磷中毒中间综合征发病机制主要存在如下几种观点。一是烟碱样乙酰胆碱能受体失敏学说，该观点认为有机磷分子对于胆碱酯酶活力具有抑制作用，有机磷中毒患者乙酰胆碱在突触间隙中会产生蓄积，这些乙酰胆碱会长时间持续作用于突触后膜，进而导致突触后膜终板区去极化以及烟碱样乙酰胆碱能受体失敏，神经信号在神经肌肉接头处传递发生障碍，导致患者产生骨骼麻痹症。目前也有研究显示急性有机磷中毒中间综合征患者外周血淋巴细胞膜上的烟碱样乙酰胆碱能受体特异性结合活力显著提升，但是关于其分子机制目前依然有待于进一步研究[4]。二是离子通道功能紊乱学说，该观点认为有机磷分子会导致神经肌肉接头处的钙、钠、钾离子通道功能发生紊乱，钙离子和钾离子流量显著下降，导致神经肌肉接头处肌肉兴奋性显著下降，神经信号转导功能发生异常。三是胆碱酯酶抑制学说，有研究显示急性有机磷中毒中间综合征患者胆碱酯酶活性较低，因此认为急性有机磷中毒中间综合征主要是由于胆碱酯酶活性被抑制导致的。但是也有学者表示胆碱酯酶被抑制是急性有机磷中毒中间综合征发生的启动因素，而不是直接原因。四是氧自由基学说，该观点认为有机磷中毒患者受到体内应激反应影响其β-内啡肽水平会显著增加，进而导致组织缺氧性损伤，最终引发急性有机磷中毒中间综合征。五是横纹肌坏死学说，这种观点认为有机磷中毒患者体内腰大肌、腹直肌以及膈肌等横纹肌均会存在不同程度的坏死，进而导致膈肌麻痹，引发急性有机磷中毒中间综合征。

3 急性有机磷中毒中间综合征诊断

3.1 诊断标准 急性有机磷中毒中间综合征患者胰腺胆碱酯酶活性显著降低，患者通常于中毒后1～4d出现明显的肌无力等症状。轻度急性有机磷中毒中间综合征症状主要为屈颈肌以及四肢近端肌肉肌力降低，眼球活动受限等；重度急性有机磷中毒中间综合征患者第九对和第十对脑神经支配肌肉累及，上气道通气障碍，患者存在不同程度的焦躁以及进行性缺氧，病情随时都有可能恶化。对患者周围神经采用20Hz和50Hz高频刺激，其肌电图可见明显的肌肉反应波幅衰弱。

3.2 鉴别诊断 一是急性有机磷中毒中间综合征与有机磷农药中毒鉴别诊断。有机磷农药中毒患者阿托品使用剂量过大或者不足会导致有毒物质清除不彻底而发生再吸收，患者在临床症状方面会表现为明显好转之后再次出现面色苍白、流泪以及全身肌颤等症状，但是在调整阿托品剂量之后患者症状会得到明显缓解，并且患者不存在颅神经麻痹以及肌电图改变等情况。但是对于急性有机磷中毒中间综合征患者，在调节阿托品剂量后，患者症状无明显改善。二是急性有机磷中毒中间综合征与中毒性中枢性呼吸衰竭鉴别诊断，中枢性呼吸衰竭主要原因为患者呼吸中枢麻痹，患者会存在明显的病情急、呼吸急促等中枢神经系统损害症状，病情严重的可发生昏迷甚至突发性死亡[5]。但是急性有机磷中毒中间综合征导致的呼吸肌麻痹是导致周围性呼吸衰竭的原因，患者虽然呼吸运动降低，但是节律正常，抢救后患者神志清醒但是没有自主呼吸，表明急性有机磷中毒中间综合征患者呼吸衰竭是周围性的。三是急性有机磷中毒中间综合征与迟发型神经病鉴别诊断，已有研究表明迟发型神经病是患者胆碱能危象消失后2～3周所发生的周围神经病，患者临床症状主要为肢体感觉异常以及肢体远端肌肉受累，部分患者具有明显的肢体运动功能障碍，随着病情的进展，患者可能出现上肢感觉障碍。通常患者在发病后半年至一年时间内可恢复，对颅神经以及呼吸肌不会产生损害，这与急性有机磷中毒中间综合征有着明显的区别。

4 急性有机磷中毒中间综合征治疗

4.1 呼吸支持治疗 对于急性有机磷中毒中间综合征患者来说，在治疗过程中保障足够的肺泡通气，通过辅助呼吸治疗改善患者的缺氧状态是治疗的关键，可以有效提升患者的抢救成功率，降低病死率，促使呼吸肌功能恢复。已有临床治疗实践表明对于急性有机磷中毒中间综合征患者及时采取有效的气管插管通气辅助呼吸治疗，对于改善患者呼吸功能以及预后均具有重要意义。对于中度急性有机磷中毒患者来说，通过抢救治疗患者胆碱能危象消除或者缓解之后，需要加强对患者的病情监测，及时发现急性有机磷中毒中间综合征[6]。如果发现患者存在自主呼吸较差、呼吸困难等症状，并且血气分析结果显示血氧浓度小于8.0KPa，则应该及时对患者进行气管插管通气治疗，尽量避免在患者呼吸停止后再进行通气治疗。同时在对患者进行气管插管通气治疗期间，应该对患者采取有效的呼吸道护理措施，及时应对和处理各种并发症。在治疗过程中，基于患者病情特点以及血气分析结果合理确定呼吸机各项参数。待患者肌力完全恢复正常、自主呼吸恢复时间已经超过3d，并且血液胆碱酶活性恢复超过70%，便可以停机对患者进行观察，如果停机后患者病情平稳并且血气分析结果显示正常，便可以对患者进行拔管[7]。在治疗过程中应注意拔管不宜过早，避免患者病情出现反复。同时在机械通气治疗过程中应该对患者进行有效的营养支持，保持患者体内水电解质平衡。

4.2 其他治疗措施 对急性有机磷中毒中间综合征患者，除了呼吸支持治疗外，复能剂治疗、血液灌流治疗以及纳洛酮治疗等也广泛应用。在患者急性有机磷中毒早期，通过复能剂治疗可以促使患者达到阿托品化，有效降低患者呼吸衰竭发生率，显著降低患者病死率。复能剂能够对急性有机磷中毒患者体内蓄积的大量乙酰胆碱进行水解，从而有助于患者呼吸功能恢复。研究显示急性有机磷中毒中间综合征发生之后，如果有机磷中毒没有得到明显缓解，那么患者体内ChE活力较低，所以学者提出可以采用超常规氯磷定对患者呼吸肌麻痹进行治疗，特别是在患者发病早期氯磷定的应用可以显著改善患者肌力水平，避免外周呼吸肌麻痹[8][9]。血液灌流治疗可以有效清除患者体内有机磷农药毒性代谢产物，降低内脏以及血液中的毒物水平，缓解呼吸麻痹症状。纳洛酮属于阿片受体的特异性拮抗剂，可以抑制自由基的释放，缩短患者昏迷时间，改善患者脑血流量，在治疗过程中纳洛酮和氯磷定通常联合应用，效果显著。

综上所述，急性有机磷中毒中间综合征病情危重，严重威胁患者生命安全。在急性有机磷中毒中间综合征诊治中应该注重尽早进行识别，并确定合理的治疗方案。目前在临床治疗中，通过呼吸支持治疗、复能剂治疗、血液灌流治疗以及纳洛酮治疗，可以有效提升患者的抢救成功率。