IgG4相关肾病的CT影像特征

吴 哲，唐 怡，江国露，李 宁，金征宇，孙 昊

1抚顺市中心医院放射科，辽宁抚顺113006

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京100730

IgG4相关性疾病 （IgG4-related disease，IgG4-RD）是一种近年逐渐被认识的全身多系统、多器官受累的炎症性、纤维化性疾病。2001年由Hamano等[1]在自身免疫性胰腺炎中报道。IgG4-RD常累及多个脏器，胰腺最常见，但泌尿系受累并不少见。2012年关于肾脏受累的IgG4-RD被正式命名为IgG4相关肾病 （IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD）[2]。国内外文献在2017年11月前报道的肾脏受累比例分别为13.0%[3]、24.6%[4]。IgG4-RKD累及肾实质和集合系统，其影像表现与泌尿系统肿瘤相似，需和肾癌、肾盂癌、淋巴瘤相鉴别。由于本病发生率低，常被误诊为肿瘤切除肾脏，因此总结该病的CT影像表现，与肾脏恶性肿瘤鉴别诊断，对术前进行正确诊断有重要的临床意义。

资料和方法

一般资料选取北京协和医院2012年1月至2019年12月确诊的IgG4-RD患者100例，根据IgG4-RKD国际诊断标准[5]，从中筛选出患有IgG4-RKD的患者共36例入研究组，该研究组肾脏受累比例达36%（36/100）。全部36例患者除肾脏受累外，首诊时24例 （66.7%）合并有多器官的受累或损伤，血清IgG4浓度均＞1350 mg/L，4例患者经手术切除病理提示大量淋巴细胞和浆细胞浸润并有纤维化表现，所有患者均经过内科激素治疗，部分加用免疫抑制剂治疗，随诊病灶均变化、缩小，并均经CT检查证实。36例患者中男28例、女8例；年龄49～75岁，平均 （58.2±6.5） 岁。

检查方法全部患者均行CT泌尿系成像 （CT urography，CTU）检查。在接受CTU检查前45 min内需饮水约1000 ml并嘱憋尿以充盈膀胱。使用德国西门子双源双能量CT，患者取仰卧位，先行常规腹盆部屏气定位相，然后行腹盆部平扫。平扫后，在患者肘前静脉埋置18G套管针，采用高压注射器以4.5～5 ml/s的速度注入约100 ml非离子型对比剂，皮质期采用CT示踪软件，在腹主动脉阈值达到100 HU时，自动延迟7 s触发扫描，对比剂注射完毕后再以相同速度注射100 ml 0.9%氯化钠溶液。延迟75 s行肾实质期双能量扫描，对比剂注射完毕后延迟550 s行排泄期大螺距扫描。3期扫描范围均为膈顶至盆底水平。

图像分析首先由1名放射科医师在图像后处理工作站的 “3D”软件中对薄层图像进行CTU三维后处理，包括多平面重组、最大密度投影以及容积再现等。然后由2名高年资的放射科医师共同阅片，对病灶的大小、形态、密度、分布范围、增强后强化的方式、肾盂受累情况以及与周围血管的关系进行观察，并达成一致。

CT值测量在全部患者的CT影像图像中，选取直径超过1.0 cm病灶共50个进行动态监测，CT值测量均为病灶中心点，面积在10.0 mm2左右，以便排除容积效应的干扰，造成CT值测量的误差。

结 果

临床表现36例IgG4-RKD患者中，30例 （83.3%）患者以肾功能异常就诊，主诉包括水肿、尿频、尿中泡沫增多等非特异性表现，8例 （22.2%）患者仅表现为尿常规异常，仅1例 （2.8%）患者有单侧肾积水，积水原因是继发于同侧的腹膜后纤维化，全部患者均无血尿。查看全部患者病历，24例 （66.7%）患者合并自身免疫性其他相关疾病，累及胰腺18例 （50.0%）、泪腺8例（22.2%）、 涎腺8例 （22.2%）、 颌下腺6例 （16.7%）、腮腺2例 （5.6%）、甲状腺2例 （5.6%）、垂体2例（5.6%）、胆管6例 （16.7%）、腹膜后纤维化2例（5.6%）。患者血IgG4水平均明显升高，为2450～46 800 mg/L， 平均 （14 381.9±11 395.6） mg/L。

肾脏受累病灶特点肾脏体积弥漫增大27例（75.0%）， 病灶直径为8～62 mm， 平均 （23.7±14.9） mm，肾实质及肾盂均可受累，其中肾盂受累10例 （27.8%）、肾实质受累26例 （72.2%）、双肾发病或多病灶24例（66.7%）、 单病灶12例 （33.3%）。6例 （16.7%） 合并出血，肾盂受累4例 （11.1%）、肾实质受累2例 （5.6%）。

病灶增强CT强化特征病变平扫多呈相对等、低密度，密度均匀，增强扫描呈持续渐进性强化，病灶峰值一般位于实质期，部分单发肾实质病灶峰值位于排泄期 （表1）。累及肾盂内病灶不侵犯肾实质并与其分界清晰，病灶累及全肾盂及输尿管时，不造成梗阻性积水，排泄期常可见到未破坏的肾盏内对比剂排出并穿行流经病灶，入输尿管 （图1、2）。累及肾实质病灶呈单发或多发，病灶皮质期相对肾皮质呈低密度灶，该期易检出病灶，排泄期相对肾实质呈边界清晰低密度灶，强化多均匀一致，边缘光整无侵袭性改变 （图3）。

讨 论

随着对IgG4-RKD概念的认识不断明确，对该类疾病诊断的准确率有一定的增加，在治疗上对于激素的敏感性成了治疗该类疾病的首选方式。因此对该病做出正确的诊断尤为重要。当肾脏与其他系统性疾病同时发病时，诊断IgG4-RKD并不困难。然而，当单肾发病或只有单一病灶累及肾实质或肾盂时，常会被误诊为肿瘤，如肾细胞癌、肾盂癌或淋巴瘤等，造成不必要的手术切除，因此，IgG4-RKD与肾脏恶性肿瘤的影像学鉴别诊断尤为重要。

IgG4-RKD的CT及病理表现IgG4-RKD的病理特征是大量的淋巴浆细胞浸润，同时伴发纤维化数量增加[6]。该种纤维化的病理呈一种不规则的纤维化形态，表现为向中心辐射的车轮状或席纹状。随着病程演变，纤维化逐渐加重，形成一个孤立的厚厚的纤维囊结构。另外，大量淋巴浆细胞浸润，造成长期的炎性刺激，这与新生血管的形成有着密切的关系[7]，新生血管易破裂出血[8]。

表1 IgG4-RKD的平扫及强化特点（，HU）Table 1 Plain and contrast-enhanced CT features of IgG4-RKD（，HU）

表1 IgG4-RKD的平扫及强化特点（，HU）Table 1 Plain and contrast-enhanced CT features of IgG4-RKD（，HU）

IgG4-RKD：IgG4相关肾病IgG4-RKD：IgG4-related kidney disease

排泄期Excretory phase IgG4-RKD全部病灶All lesions of IgG4-RKD（n=36）分组Group 平扫Plain scan皮质期Cortical phase实质期Nephrographic phase 40.1±6.1 61.1±9.1 93.9±21.1 90.0±15.4 IgG4-RKD累及肾实质IgG4-RKD involving renal parenchyma（n=26）38.1±4.0 58.1±7.4 97.6±21.7 97.6±12.7 IgG4-RKD累及肾盂IgG4-RKD involving the renal pelvis（n=10）43.2±7.4 65.7±9.6 88.5±18.9 78.7±11.9

图1 男55岁，血IgG4 18 300 mg/L，IgG4-RKD肾盂及肾实质同时受累的增强CT表现Fig 1 Enhanced CT findings of IgG4-RKD in a 55-year-old male（blood IgG4： 18 300 mg/L， with simultaneous involvement of renal pelvis and renal parenchyma）

图2 女，53岁，右侧肾盂单发病灶，术前考虑右侧肾盂恶性占位，术后证实为IgG4-RKDFig 2 A 53-year-old female with a single lesion in the right renal pelvis，the lesion was considered to be malignant before operation，which was confirmed as IgG4-RKD after operation

CT示患肾多弥漫性增大，平扫呈斑片状圆形、楔形实性等低密度区，增强呈较明确的持续渐进性强化，峰值多位于实质期，CT值增加50 HU以上，但各期均低于同层肾实质[9-12]。结合上述影像学及病理特点，这种厚纤维囊 （胶囊样）结构决定了病灶缺乏侵袭性生长的特征，而形成一个相对孤立的特定区域，多发病灶亦互不干扰。同时这种形态的存在也能够很好解释其强化特点，因为通透性降低使对比剂缓慢通过较厚的纤维化包裹而进入病灶，同时对比剂排出病灶较慢，因此造成病变特有的持续渐进强化。部分病例在平扫时CT值高于肾实质，亦考虑合并有出血可能，这可能与炎症的长期刺激、新生血管形成这一病理特征有关，发生在肾盂的病灶更容易发生出血，这与肾盂病灶相对孤立、无其他组织包裹、出血风险增加有关，本研究10例肾盂受累病例中4例合并出血，发生比例高达40%。纤维化的形成仅降低肾盂壁弹性，造成管壁逐渐纤维化，并不造成梗阻性肾积水，同时因其无细胞脱落的可能，也不会产生血尿等恶性肿瘤特有的临床症状。

图3 男，58岁，合并自身免疫性胰腺炎，血IgG4 45 110 mg/L，IgG4-RKD肾实质病灶的增强CT表现Fig 3 Enhanced CT findings of IgG4-RKD lesions in a 58-year-old male（autoimmune pancreatitis，blood IgG4：45 110 mg/L）

鉴别诊断近年因为该病误诊为肾脏恶性肿瘤进行肾脏切除的国内外病例报道多为单发病灶，首诊时并无相关IgG4实验室检查或无其他阳性体征，因此与肾脏相关恶性肿瘤的影像学鉴别诊断十分重要。

肾盂癌：中老年男性多见，无痛肉眼血尿为其早期最常见的临床症状。多为单侧发病，病灶平扫呈等、低密度，增强扫描多呈中度强化，峰值在皮质期，CT值增加20～40 HU。肾脏体积偶有增大，但形态多规则。肾盂壁多呈不规则增厚，欠光整，常沿输尿管走行向下蔓延，引起不同程度、不同部位的梗阻，所以早期即可有积水症状[13-14]。

肾癌：中老年男性多见，部分患者可见血尿，且发生时间晚于肾盂癌。病灶多为单发，可突出肾表面，常合并出血、坏死、瘢痕、囊变及钙化等。平扫呈等、稍低或稍高密度，稍大病灶密度多表现不均匀。增强扫描皮质期明显强化，CT值可增加50 HU以上，接近或超过肾皮质，强化后病灶密度多不均匀，囊变、坏死甚至瘢痕的出现可在强化的肿瘤衬托下显示得更明显，而且伴发这种情况所出现的比例也较高[15-17]。

淋巴瘤：中老年男性多见，临床可有肾功能异常，肾脏形态常无明显改变，肾体积偶有增大，偶有血尿及肾积水的出现。病灶呈浸润性生长，平扫呈等或稍低密度，密度相对均匀，偶有液化、坏死、囊变及钙化[18]。可多发，可双肾均受累。病变可侵袭肾盂，并沿输尿管走行向下逐渐蔓延，包绕输尿管及血管生长，但是却不侵犯，所以输尿管梗阻少见。增强扫描病灶轻～中度强化，CT值增加20～30 HU，明显低于同层肾皮质、髓质。病变可累及包绕肾门，但并不侵犯肾动脉及肾静脉，血管血流通畅，走形完好[19-20]。

综上，上述各疾病临床病史鉴别诊断无特有发病年龄及性别差异，但IgG4-RKD无积水及血尿症状；影像表现肾脏体积变化及平扫无明显特征；病灶数量和淋巴瘤有一定的重叠，可为多发，但是病灶相对独立存在，即使累及肾盂病灶较大，也不侵犯肾实质，肾盂形态完整，壁较为光滑是其特有表现；无论单发还是多发病灶，均无囊变坏死钙化出现，合并出血，表现为平扫的稍高密度；而其强化特点都明确区别于其他恶性肿瘤，呈特有的持续渐进性强化，强化峰值位于实质期及排泄期；病变周围无增大淋巴结。所以当以上影像特点出现后，如合并其他IgG4-RD，而且为多发病灶的病例，应做出较为明确的影像诊断，如为单发病灶，且为偶然发现，当出现上述影像特点后，也应做出相应正确的诊断，并建议进一步检查IgG4相关的实验室检查是否为阳性，或穿刺病理做相应的免疫组织化学染色，做出明确诊断，并采取激素治疗，避免误诊，造成患者出现不必要的肾脏切除手术。