心肌桥患者冠状动脉迂曲与狭窄的相关性

蔡东旭，施进喜，赵新斌，齐 志

华北理工大学附属医院CT室，河北唐山063000

心肌桥 （myocardial bridge，MB）—壁冠状动脉是常见的冠状动脉变异，它可促使桥前段冠状动脉粥样硬化的发生[1]。有研究显示可能因为MB对冠状动脉的束缚，MB患者冠状动脉迂曲发生率较高[2]。而文献报道冠状动脉迂曲可降低冠状动脉粥样硬化的发生[3-4]。目前，MB患者冠状动脉迂曲与冠状动脉粥样硬化狭窄的关系尚鲜有研究。本研究选取最好发MB的左前降支MB患者[5-8]为对象，探讨前降支MB患者冠状动脉迂曲与狭窄的相关性。

对象和方法

对象选取2015年10月至2018年12月华北理工大学附属医院疑似冠心病经CT冠状动脉造影检查患者，纳入标准：前降支有MB，患者临床资料完整。排除标准：严重肝肾功能障碍、冠状动脉支架置入术后、搭桥术后者。根据冠状动脉有无迂曲分为迂曲组及无迂曲组 （各278例），迂曲组再进一步分为轻、中、重度迂曲组 （分别为168、78、32例）。记录入选对象的临床资料 （年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史及家族史）、冠状动脉有无狭窄及狭窄程度。

检查及图像后处理应用Philips Brilliance 256层螺旋CT，以3.5～5 ml/s的流速用双筒高压注射器经肘前静脉注入造影剂75 ml左右 （碘普罗胺，370 mgI/ml），随后以相同流速注入生理盐水30～40 ml，检查时心率未控制 [（72.8±7.9）次/min]。扫描范围为气管分叉处到膈下。选择感兴趣区为升主动脉根部，当感兴趣区内达到阈值120 HU时扫描自动触发。管电流800～1000 mA，管电压120～140 kV，探测器准直0.625 mm×128。以层间隔0.45 mm、层厚0.9 mm重建舒张期（65%～80%R-R间期）图像，传至Extended Brilliance工作站，应用曲面重组前降支。当前降支部分走行于心肌内时，则为MB。观察前降支有无狭窄及狭窄程度。以容积再现技术显示前降支走形，将迂曲尽可能放在一个平面上测量迂曲的角度 （迂曲近段走行延长线的方向与迂曲远段走行方向之间的夹角）。

图像诊断指标依据Li等[9]的冠状动脉迂曲诊断标准：舒张期沿着冠状动脉主干走行方向有＞2个以上≥45°的扭曲。迂曲的程度按单支冠脉界定，分为轻度、中度、重度3种程度[7]：轻度迂曲为冠脉主干走行扭曲＜90°；中度扭曲角度为90°～120°；重度扭曲为至少2个连续弯曲＞120°。冠状动脉狭窄程度分为：无狭窄（0%）、轻度狭窄 （＜50%）、 中度狭窄 （50%～69%）、重度狭窄 （≥70%）[3]。

统计学处理应用SPSS 22.0软件，无迂曲组与迂曲组的年龄用t检验；无、轻、中、重度迂曲组的年龄用单因素分析；无迂曲组与迂曲组及无、轻、中、重度迂曲组性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、家族史及狭窄发生率用χ2检验，多重两两比较时对检验水准进行Bonferroni校正，P＜0.0083认为两组间存在差异；无、轻、中、重度迂曲组与狭窄程度的相关性采用Kruskal-Wallis H检验，再用Spearman等级相关分析无、轻、中、重度迂曲组与狭窄程度的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床资料迂曲组与无迂曲组临床资料比较差异均无统计学意义 （P均＞0.05）（表1）；冠状动脉无、轻、中、重度迂曲临床资料比较差异均无统计学意义（P均 ＞0.05） （表2）。

不同冠状动脉迂曲程度狭窄发生率无迂曲组狭窄发生率 （57.6%）低于迂曲组的狭窄发生率 （71.9%），差异有统计学意义 （χ2=12.608，P＜0.001）； 无、轻、中、重度迂曲组狭窄发生率 （57.6%、78.5%、61.5%、62.5%） 差异有统计学意义 （χ2=20.791，P＜0.001）。进一步将冠状动脉无、轻、中、重度迂曲组狭窄发生率进行两两比较，无迂曲组狭窄发生率低于轻度迂曲组，差异有统计学意义 （χ2=20.462，P＜0.001），轻度迂曲组狭窄发生率高于中度迂曲组，差异有统计学意义 （χ2=7.872，P=0.005），其他无迂曲组与中度迂曲组 （χ2=0.398，P=0.528）、无迂曲组与重度迂曲组（χ2=0.288，P=0.591）、轻度迂曲组与重度迂曲组（χ2=3.806，P=0.051）、中度迂曲组与重度迂曲组（χ2=0.009，P=0.925）狭窄发生率均无统计学意义。

不同冠状动脉迂曲程度狭窄程度无迂曲组与迂曲组狭窄程度差异有统计学意义 （Z=-3.292，P=0.001），且迂曲组狭窄程度比无迂曲组更重 （表3）。冠状动脉无、轻、中、重度迂曲组狭窄程度差异有统计学意义 （H=17.787，P＜0.001），且轻度迂曲组狭窄程度较重，无迂曲组狭窄程度较轻 （rs=0.169，P=0.000） （表4）。

表1 无迂曲组与迂曲组临床资料的比较Table 1 Comparisons of clinical characteristics between non-tortuosity and tortuosity group

表2 无、轻、中、重度迂曲组临床资料比较Table 2 Clinical characteristics of patients with different degrees of tortuosity

表3 无迂曲组与迂曲组狭窄程度Table 3 Degree of stenosis in non-tortuosity group and tortuosity group

表4 冠状动脉无、轻、中、重度迂曲组狭窄程度Table 4 Degree of stenosis in patients with different degrees of tortuosity

讨 论

冠状动脉粥样硬化受年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟史、家族史的多种因素的影响。本研究冠状动脉无迂曲组与迂曲组及冠状动脉无、轻、中、重度迂曲组的上述临床资料差异均无统计学意义 （P均＞0.05），避免了这些因素对研究结果的干扰。

MB通过提高对桥前段血管壁的压力，降低壁剪切力，使桥前段冠状动脉粥样硬化发生率提高，进而提高冠状动脉狭窄发生率[10-14]。同时MB患者冠状动脉迂曲发生率也较高[2]。而文献报道冠状动脉迂曲可降低冠状动脉粥样硬化的发生[3-4]。按上述因素推导，前降支MB迂曲者应该比无迂曲者的狭窄发生率低。但本研究显示前降支MB迂曲者比无迂曲者的狭窄发生率高，且差异具有统计学意义。其原因或许与研究对象未进一步进行MB分型有关。有学者认为完全MB者比不完全MB者更易发生桥前段动脉粥样硬化[2]。虽然迂曲可能会降低冠状动脉粥样硬化的发生，但前降支MB迂曲组与无迂曲组之间还可能存在MB分型的差异，可能本研究中迂曲组完全MB患者较多，而无迂曲组不完全MB患者较多 （有研究显示完全MB者比不完全MB更易出现冠脉迂曲[2]），以致迂曲对冠状动脉的作用弱于MB的作用，从而迂曲组较无迂曲组狭窄发生率更高。同样，本研究显示轻度迂曲组狭窄发生率高于无迂曲组，其原因可能也与上述相似。

本研究显示中度迂曲组狭窄发生率低于轻度迂曲组，差异有统计学意义。这或许是随着冠脉迂曲程度的进展，迂曲降低冠状动脉粥样硬化的作用逐渐加强，使MB的作用被削弱的原因。本研究显示中、重度迂曲组与无迂曲组，轻、中度迂曲组与重度迂曲组狭窄发生率差异均无统计学意义，这可能与迂曲的程度、MB及分型对冠状动脉粥样硬化的相互拮抗作用有关。李庆啸等[15]研究表明狭窄发生在重度迂曲患者不比轻度迂曲者多，与本研究结果相一致。

本研究进一步显示冠状动脉迂曲组比无迂曲组更易出现较重程度的狭窄，这与Friedman等[16]和Xie等[17]研究结果一致。本研究还显示轻度迂曲者狭窄程度重，重度迂曲者次之，无迂曲者狭窄程度最轻，这也表明MB患者冠状动脉狭窄与迂曲间的关系可能受多种因素影响。

本研究只选取了最好发的前降支中段MB，排除了MB位置对研究结果的影响。MB长度与冠状动脉粥样硬化的相关性尚有争议，有研究表明MB长度与冠状动脉粥样硬化无相关性[18]，故本研究未对MB长度进行分析。而MB深度在影响冠状动脉粥样硬化的同时也影响冠状动脉迂曲[2]，它与两者均有相关性，所以本研究未考虑MB深度，只分析了冠状动脉狭窄与迂曲的相关性，这可能是本研究的一个局限性。此外，冠状动脉迂曲的测量可能存在误差[19]；重度迂曲的资料相对较少，从而可能对其狭窄发生率的判断产生影响，这些均是本研究的局限性。

综上，MB患者冠状动脉迂曲者比无迂曲者更易出现冠状动脉狭窄，轻度迂曲者狭窄发生率高于无、中度迂曲者；而轻度迂曲者更易出现较重程度的狭窄，无迂曲者狭窄程度常较轻。