地佐辛超前镇痛对隐匿性阴茎矫治术患儿苏醒期谵妄的临床观察

孙盈盈，蔡玉柱，张伶俐，陆伟帆，王 曼

（安徽省儿童医院麻醉科，安徽合肥 230051）

苏醒期谵妄（emergence delirium，ED）是小儿全麻苏醒期常见的并发症，男性患儿发生率更高，其发生机制仍不清楚，最常见的诱因包括术前焦虑、吸入麻醉药、疼痛［1］，术后留置导尿管等不良刺激亦会增加ED 的发生率［1-2］。ED 不仅令患儿不适，也令护理人员和家长对麻醉复苏的质量感到不满。严重者造成意外伤害，延长住院时间，部分患儿出现新的适应不良行为［1］，有必要采取预防和治疗措施。超前镇痛是近年来广泛开展于临床的一种新型镇痛模式，即在伤害性刺激作用开始前采用预防性措施，减少有害刺激所致的中枢和外周敏感化，旨在降低术后痛感及镇痛药物的用量［3］。地佐辛是围麻醉期常用的辅助性镇痛药［4-6］，术毕给予地佐辛能有效降低学前儿童术后ED 的发生率［7］；但地佐辛超前镇痛对小儿术后ED 的影响尚不甚清楚。隐匿性阴茎矫治因阴茎神经分布密集，对伤害刺激反应敏感，术中及术后可产生剧烈疼痛［8-9］，加之术后常规留置导尿管刺激，均是增加ED 发生的高风险因素。本研究拟观察地佐辛超前镇痛对小儿隐匿性阴茎矫治术后ED 的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月至2020年10月在安徽省儿童医院行隐匿性阴茎矫治术的小儿62 例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄6～10 岁；体质量22～55 kg。麻醉均采用静吸复合全麻（喉罩），采用随机数字表法，分为生理盐水对照组（C 组，n=32）和地佐辛组（D 组，n=30）。排除标准：①患儿家属拒绝者；②智力障碍及发育迟缓者；③有地佐辛使用禁忌症者如消化性溃疡病史、血小板功能异常及凝血障碍等；④合并其他重要器官疾患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

常规禁食水，无术前麻醉用药，在病房开放外周静脉通路。入室前，采用改良Ramsay 镇静量表（Modified Ramsay score scale，MRS）评估焦虑水平，常规监测NIBP、HR、SPO2、PETCO2、体温及心电图。根据分组情况给予提前配制好的9 g/L 生理盐水10 mL 或地佐辛溶液（扬子江药业公司，国药准字H20080329，批号：20052121，0.1 mg/kg，9 g/L 生理盐水稀释至10 mL）。5 min 后开始麻醉诱导：静注戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.3～0.5 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg，下颌完全松弛后置入喉罩，行压力控制通气，根据年龄设置呼吸参数：吸气压力（PIP）12～15 cmH2O，RR14～20 bpm，维持潮气量8～10 mL/kg，PETCO230～35 mmHg。麻醉维持：吸入1.5%～2%七氟醚（氧流量2 L/min，维持患儿呼气末七氟烷浓度于1 MAC）；静脉泵注右美托咪定，负荷量1 μg/kg，10 min 输完，继之维持量每小时0.5 μg/kg；瑞芬太尼每分钟0.25 μg/kg。术中根据血流动力学监测值调整输液量及输液速度。术毕外科医生行阴茎背根神经阻滞（dorsal penile nerve block，DPNB），给予体积分数1%利多卡因复合0.25%罗哌卡因混合液0.1 mL/kg，置入年龄相应的导尿管，手术结束前逐渐减浅麻醉至停药，自主呼吸恢复良好，拔喉罩转入PACU。

1.3 观察指标

在入PACU 即刻（T1）、10 min（T2）、出PACU 即刻（T3）、术后1 h（T4）、6 h（T5）评测小儿苏醒期谵妄（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED）量表［10］评分，FLACC 疼痛评分。留取麻醉诱导前30 min（T0）、T1、T4、T5外周静脉血3 mL，离心取血清冻存，待统一检测血皮质醇（Cortisol，Cor）、肾上腺素（Epinephrine，E）、血糖（Glucose，Glu）水平。问卷患儿父母术后48 h 新的适应不良行为发生情况。记录术后导尿管相关膀胱不适（CRBD）以及恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率。PAED量表5 项总分共20 分，得分越高，苏醒期躁动倾向性越大，总分≥10分认为发生临床意义的ED［11］；当FLACC 评分≥4 分，追加镇痛药物治疗，如在PACU 静注舒芬太尼0.1 μg/kg，在病房则静注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，最大不超过15 mg，记录两组术后6 h 内追加镇痛药的例数；并记录两组各时间点MAP、HR。术前改良Ramsay 评分（按清醒焦虑到完全没有反应共分为8 个等级，记1～8 分）

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；重复测量资料采用重复测量方差分析，当Mauchly's 检验数据不满足球形假设条件，采用Greenhouse-Geisser 校正，多重比较采用Bonferroni法（校正后的α'=α/比较次数）；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患儿年龄、体质量、手术时间、麻醉时间及术前MRS 评分等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。2 组术后均无苏醒延迟，D 组PACU 停留时间明显短于C 组（P<0.05；表1-2）。

表1 两组患儿一般资料Table 1 The comparison of demographic date in two groups （±s）

表1 两组患儿一般资料Table 1 The comparison of demographic date in two groups （±s）

表2 两组患儿术前MRS比较（等级分）Table 2 The comparison of preoperative modified Ramsay score in two groups（Grade） （n）

2.2 术中各时间点MAP、HR的比较

两组患儿MAP 组间比较差异有统计学意义（F=4.53，P=0.037），两两比较的结果显示：与T1点比较，2 组在T2点差异均有统计学意义（C 组：P<0.000 1，D 组：P=0.042 5）；与C 组相比，D 组T2点差异有统计学意义（P=0.001 2）；余无统计学意义。两组患儿HR组间比较差异有统计学意义（F=4.84，P=0.032），两两比较的结果显示：与T1点比较，2 组在T2点差异有统计学意义（C 组：P<0.000 1，D 组：P=0.001 8）；与C 组相比，D 组T2点差异有统计学意义（P=0.006 8）；余无统计学意义（表3）。

2.3 不同时间点PAED、FLACC值比较

两组患儿PAED 评分组间比较差异有统计学意义（F=29.18，P<0.001），两两比较的结果显示：与T1点比较，两组PAED、FLACC 值在T2～T5均明显增高（P<0.05），T2时最高；与C 组相比，D 组T2～T5点差异均有统计学意义（P=0.000 2，P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1）。两组患儿FLACC 评分组间比较差异有统计学意义（F=22.95，P<0.001），两两比较的结果显示：与T1点比较，两组FLACC 值在T2～T5均明显增高，差异均有统计学意义（P<0.05），且T2 时最高；与C 组相比，D 组T2～T5点差异均有统计学意义（P=0.006，P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1，表4）。

表3 两组各时间点MAP、HR的比较Table 3 The comparison of MAP and HR at various time points between two groups （±s）

表3 两组各时间点MAP、HR的比较Table 3 The comparison of MAP and HR at various time points between two groups （±s）

Compare with T1，1）P＜0.05，compare with group C，2）P＜0.05.MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate

2.4 不同时间点E、Cor、Glu值比较

两组患儿E 组间比较差异有统计学意义（F=33.45，P<0.001），两两比较的结果显示：与T0点比较，T1、T4、T5点2 组E 均明显增高，T4点最高（P<0.05）；与C 组比较，D 组在T1、T4、T5点E 值较低，差异均有统计学意义（P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1）。两组Cor 组间比较差异有统计学意义（F=7.21，P=0.009），两两比较的结果显示：与T0点比较，T1、T4、T5点2 组Cor 均明显增高，T4点最高（P<0.05）；与C 组比较，D 组在T1、T4、T5点Cor 值较低，差异均有统计学意义（P<0.000 1，P=0.048 2，P=0.000 7）。两组Glu 组间比较差异有统计学意义（F=6.78，P=0.012），两两比较的结果显示：与T0点比较，T1、T4、T5点2 组Glu 值明显增高，T4点最高（P<0.05）；与C 组比较，D 组在T1、T4、T5点Glu 值较低，差异均有统计学意义（P=0.040 6，P=0.013 7，P=0.003 2，表5）。

表4 两组患儿各时间点PAED、FLACC值比较Table 4 The comparison of PAED、FLACC at various time points （±s）

表4 两组患儿各时间点PAED、FLACC值比较Table 4 The comparison of PAED、FLACC at various time points （±s）

Adjusted by greenhouse-geisser，compare with T1，1）P＜0.05，compare with group C，2）P＜0.05.PAED：pediatric anesthesia emergence delirium；FLACC：face，legs，activity，cry，consolability

表5 两组患儿各时间点E、Cor、Glu值比较Table 5 The comparison of E、Cor、Glu at various time points between two groups （±s）

表5 两组患儿各时间点E、Cor、Glu值比较Table 5 The comparison of E、Cor、Glu at various time points between two groups （±s）

Compare with T1，1）P＜0.05，Compare with Group C，2）P＜0.05.E：epinephrine；Cor：cortisol；Glu：glucose

2.5 两组术后不良反应的比较

D 组术后ED 的发生率为16.67%，明显低于C组的40.63%（P=0.039）；CRBD 的发生率6.67%低于C 组的28.13%（P=0.044）；D 组术后追加镇痛药的例数低于C 组，术后嗜睡和恶心呕吐例数高于C 组，但差异无统计学意义（P>0.05；表6）。

2.6 术后48 h新的适应不良行为比较

2 组术后48 h 内均有不同程度的新适应不良行为出现，表现为失眠、噩梦、发脾气、注意力缺乏、分离性焦虑等，单一表现组间差异无统计学意义。与C组相比，D组总的发生率较低（13.33%vs.37.50%，P=0.042），合计频次较低（6 人次vs.16 人次，P=0.014），差异有统计学意义（P<0.05，表7）。

3 讨论

ED 是小儿全麻苏醒期常见的并发症，尽管已有大量的临床及基础研究，其发生机制仍不十分清楚［1，12］。隐匿性阴茎是阴茎体位于会阴部深处的一种先天性外生殖器畸形，外科矫治手术时间虽短，但因阴茎体神经丰富且反应敏感，手术可引起剧烈的疼痛［8-9］。在小儿隐匿性阴茎矫治术中，七氟烷吸入麻醉、术后常规留置导尿管的刺激及切口疼痛均是增加ED 发生的高危因素［1-2］。临床研究表明围术期给予咪达唑仑、阿片类药物、右美托咪定等镇静镇痛药可以明显减少ED 的发生率［1］。地佐辛是μ 受体激动/拮抗剂、κ 受体拮抗剂，副作用小，广泛用于临床辅助镇痛［4-6］，本研究表明地佐辛超前镇痛可明显降低小儿隐匿性阴茎矫治术后PAED及FLACC评分，降低术后ED及CRBD发生率，且可降低术后6 h 内的应激反应水平，降低术后2 天内的新发适应不良行为的总发生率。

表6 两组术后不良反应的比较Table 6 The comparison of postoperative adverse reactions between two groups ［n（%）］

表7 术后48 h新的适应不良行为比较Table 7 Compare new maladaptive behaviors within 48 h after Operation n（%）

小儿术后ED 的发生率25%～80%［12］，大部分ED 事件发生在到达PACU 后30 min 内，ED 具有自限性特点，但有部分患儿在术后一段时间内出现新的适应不良行为，表现失眠、噩梦、发脾气、注意力缺乏、分离性焦虑等［1］。本研究中虽两组均给予右美托咪定静脉输注及舒芬太尼联合DPNB镇痛［1-2］，C 组术后ED 的发生率仍高达40.63%，D 组术后ED的发生率降为16.67%（P=0.039）；在T2～T5时间点，PAED 评分均明显低于C 组（P<0.001），术后48 h内新发适应不良行为的总发生率明显低于C 组（13.33%vs.37.50%，P=0.042）；说明地佐辛超前镇痛可以明显降低小儿隐匿性阴茎术后ED及后继的新适应不良行为的发生率。

地佐辛具有与吗啡相同的镇痛作用［13］，能有效缓解中重度手术疼痛；可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收，降低纯μ 阿片受体激动剂的不良反应［4-5］，在国内常与阿片类药物联合用于围术期镇痛［14-15］。因其消除半衰期约1.2～7.4 h［2］，故而超前镇痛后我们设计只观察术后6 小时。结果表明D组在T2～T5点FLACC 评分明显低于C 组（P<0.001）；且D组在T1、T4、T5时间点E、Cor、Glu值明显低于C 组（P值分别为<0.001，0.009，0.012），HR、MAP在T2点波动幅度较小（P<0.05）；说明地佐辛超前镇痛明显降低术后6 h 内疼痛评分，有助于减少术后镇痛药的用量，降低疼痛引起的相关应激反应水平。

外科导尿患者术后CRBD 的发生率为47%～90%，CRBD 增加术后疼痛和ED［2，16-18］，右美托咪定［12，18-19］、镇痛药［17］、DPNB［19］均可明显改善CRBD的症状及降低其发生率。本研究中2 组均给予DPNB 及右美托咪定的前提下，D 组CRBD 的发生率明显低于C 组（6.67%vs.28.13%，P=0.044），与Zhang 等［2］研究结果一致，其机制可能与地佐辛拮抗κ 阿片受体作用相关。D 组术后嗜睡及恶心呕吐例数虽高于C 组，但差异无统计学意义（P>0.05），表明地佐辛在降低ED 的同时，并不明显增加恶心呕吐、嗜睡等不良反应，亦是其作为非纯μ阿片受体激动剂药理特性的体现［4-6］。

综上所述，地佐辛超前镇痛可明显降低小儿隐匿性阴茎术后ED 的发生率；降低术后新发适应性不良行为的发生率，可能与地佐辛降低术后疼痛应激及CRBD发生率有关。