陈锐治疗糖尿病肾病

孙阿茹，聂维辰，张 龙，安 宸，陈 锐*

（1. 长春中医药大学，长春 130117；2. 北京中医药大学，北京 100029）

糖尿病肾病作为糖尿病常见的并发症之一，以其起病隐匿、进展较快、容易恶化的特点，对人体健康产生极大威胁。目前，我国糖尿病发病率呈现逐年上升的趋势，由此，导致的肾脏疾病已取代慢性肾小球肾炎、成为我国慢性肾脏病的首位病因[1]。西医治疗糖尿病肾病主要以降血糖和控制并发症为主，尤其糖尿病肾病Ⅲ期出现蛋白尿后，认为肾实质性的损害不可逆转，只能控制其病程进展[2]。而临床研究发现[3-5]，中医药治疗糖尿病肾病疗效确切，不仅可以缓解临床症状，更能减轻蛋白尿，在一定程度上逆转糖尿病肾病的疾病进展。

陈锐教授是吉林省中医院内科专家、主任医师，硕士研究生导师，师从中国科学院院士仝小林教授和国家级名老中医南征教授，在中医药治疗内分泌疾病方面有深入研究。陈锐从事临床多年，在中医辨治糖尿病肾病方面积累了丰富经验，临床疗效颇佳。笔者跟随导师门诊学习期间，颇有所得，现将陈锐教授临证经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 气阴两虚为发病基础

陈锐认为，多种原因导致的气虚不固、阴液耗伤为糖尿病肾病的发病基础和内在因素，而主以气虚为要。消渴病病机在传统医学主要以“阴虚燥热”学说为宗，陈锐临证发现许多糖尿病肾病患者形体肥胖，属形盛气虚，其平素多嗜食膏粱厚味，中焦壅滞满闷，脾虚不运，中气受损，又有气机郁而化热，耗伤阴液，阴虚则无以载气，气耗、气伤愈重，终至气阴两虚。现代研究亦表明[6]，糖尿病肾病与肥胖关系密切。仝小林将本病分为消瘅和脾瘅两类[7]，二者均有气虚阴伤的特点，气虚则失去对体内精微蛋白的固摄，加之阴液不足，阳气偏亢，对精气血津液的代谢、消耗增加，更加重蛋白流失。

1.2 脾肾亏虚为重要病机

《太平圣惠方》曰：“夫消肾者，是肾脏虚惫，膀胱冷损，脾胃气衰，故消肾也。”陈锐结合古今医家思想[8-10]，认为脾虚不运、肾虚失藏是糖尿病肾病发病的重要病机。消渴日久，中焦脾胃受损，运化功能失司，水湿不运，可致湿浊内壅，气损及阳，脾阳不升，脾气下陷，则精微物质失于散布而下泄；燥热伤阴，肾阴受伤，肾体受损，肾脏封藏功能失司，精微物质失于固摄而外泄。二者相合，脾肾亏虚，气阴虚耗，阴损及阳，并见脾肾阳虚，阳不化气，更加重水湿不运，开阖不得、浊毒内生，正气渐至亏虚，精微散漏更甚，而见水肿、大量蛋白尿等症，形成恶性循环。

1.3 浊毒内蕴为病机关键

目前，众医家公认糖尿病病程分为“郁、热、虚、损”四个阶段[11]，随消渴病情进展，糖尿病肾病属于“损”阶段，而郁、热、虚的症候仍可并存。陈锐临床发现糖尿病肾病患者舌苔往往厚浊腐腻，此为中焦郁热不去，气机阻滞、升降失调，脾胃虚弱、化痰生湿所致，病久气滞血瘀，湿瘀化热，故本病以脾肾亏虚为本虚，湿浊、瘀热等浊毒内蕴为标实。肾脏阴阳亏虚、功能异常，不能主水化气，水液代谢失常，而现肌酐、尿素氮等代谢产物不能正常排出，浊毒瘀积体内。至疾病晚期，湿热毒瘀等病理产物共存，诸邪气胶着难分，浊毒可随经脉、血液入犯他脏，累及心、肺、脑等脏器受损甚至危及生命。

1.4 瘀阻肾络为病理改变

本病病程较长，又有脏气损伤、浊毒内蕴，气不运血，血行涩缓，存在血瘀、瘀毒内生的病机特点。王清任曾言“久病入络为瘀”，络病学说在本病的认知较为成熟[12]，肾为五脏之本，通过经络联系五脏六腑，机体生殖、泌尿等系统功能活动均与足少阴肾的经络气血运行密切相关。现代医学亦认为，人体肌酐、尿素等代谢产物通过肾小球滤过膜进行排泄，本病主要与肾小球结构改变、系膜基质增加等因素阻碍其滤过功能有关[13]。受以上中西医有关肾脏的生理结构和气血运行特点的影响，瘀血、瘀毒更易侵犯肾络，滞于络间，瘀在络隙，瘀毒易入难出，治疗应以祛肾络瘀毒为要。

2 治疗思路

2.1 补虚泄实 攻补兼施

本病病性特点为本虚标实、虚实夹杂，陈锐在治疗中重视把握病机关键，补虚泄实，标本兼治。一方面，针对气阴两虚的发病基础，固护脏腑之气，滋养已伤之阴液、助阴津复生，能够从根本上改善五脏正气亏损的病理状态。陈锐临床常用人参、黄芪、党参等药以补脏腑之气，尤益脾胃中气，使气自内生、血随气行，以助气血生化之机；再配以天花粉、知母、葛根等生肺津、助胃阴之品，使气生津，而津自生，共调机体气虚阴损之态。

另一方面，根据邪气的特点，采取清热、化痰、祛湿、理气、通导、化瘀等治疗法则，其中以“清”为基本大法。若见形体肥胖、痰浊较盛者，治以清化痰浊，药用清半夏、茯苓、大腹皮等；若见身热、面赤、舌红，热郁于内者，治以清解郁热，药用黄连、赤芍、石膏、栀子等；若见湿热胶结、舌苔厚而浊腻者，治以清热化湿、消导化浊，药用蚕砂、夜明砂、五灵脂等；若见大便秘结、腑气不通者，治以清腑导浊，药用大黄、玄明粉、厚朴等。陈锐在治疗中尤其强调湿热、痰浊等邪气的祛除，使浊毒泄于前后二阴，虽为攻法，而用药药性相对柔和，攻补兼施，扶正祛邪，配伍得当，临证效佳。

2.2 以通为用 通调肾络

清代名医曹仁伯言“最虚之处，便是容邪之处”，肾络空虚，易受瘀血浊毒等邪侵袭，终致肾络瘀滞，此为病久邪气郁积而成的痼疾。陈锐认为，毒邪深踞于络，非草木之品所能达，强调给邪气以出路，以通为用，疏通肾络，选用水蛭、土鳖虫等通络峻剂之虫类药，借其无孔不入、擅于走窜之特点，搜剔逐邪、直达病所，将潜伏于内的瘀毒浊邪驱除在外，不仅可破血逐瘀消癥，亦可借其疏经通络之用，引祛邪之药力以达肾位，起效更速。

同时，虫类药的应用需要依据肾络瘀滞的程度，以及疾病的轻重缓急，若舌下络脉瘀滞较轻，也选用三七、丹参等以活血化瘀，若邪盛而正气未虚者，可用较为峻猛的虫药，以散剂冲服，若正虚不能耐受者，需减量或选用较为缓和的虫类药，并辅以扶正之品，注意有出血倾向的患者要谨慎考量用药。

2.3 调补脾胃 调畅气机

肾中精气的充实离不开脾胃运化之水谷精微的滋养，在治疗中重视调补脾胃、条畅中焦气机，以脾治肾，培土制水。对于脾虚湿盛、脾不升清所致的湿浊内蕴、气机壅滞、精微外泄等病理改变，一方面运用辛开苦降之法，恢复脾胃升清降浊之功，转枢中焦气机，方以半夏泻心汤加减，方中黄连苦寒清泄，清半夏辛温散结，一升一降而气机得复，壅滞较重者配伍枳实、陈皮等理气消导；另一方面，还要注意补益脾胃之气，陈锐常用茯苓、炒白术、党参、苍术等药，使脾胃健而气血生、正气得固。嘱患者自备生姜、大枣与药同煎，温养中焦，避免诸药苦寒败胃。习惯组方用药从脾胃入手，使得处方补调共施、升降有度，清升浊降，而痰浊湿热之邪得解，病得向愈。

2.4 善于对药 随证治之

糖尿病肾病的病情进展较快，可累及他脏，病机复杂，陈锐在诊疗中将辨病与辨证相结合，针对特有症状善用靶方靶药，形成了几组效佳、灵动的常用药对，介绍如下。

黄芪与丹参 黄芪为本草上品，能补五脏诸虚，《本草纲目》称其为“补药之长”，尤善补脾胃气和经络之气，糖尿病肾病本有肾络空虚、易瘀易滞的特点，巧用黄芪既可扶助脾胃正气，又助肾络通补，使气行而瘀通。古有“一味丹参，功同四物”一说，丹参功能除活血祛瘀、通经止痛、清心凉血外，其补血作用亦佳。陈锐临证喜用黄芪与丹参相配，两药一温一寒、一甘一苦，补中气、促血行，使行中有补、补而不滞，以培补病久亏损的脏腑元气。现代药理研究表明[14-15]，二药均对高血糖、高血脂以及胰岛素抵抗具有改善作用，且具有肾保护作用。

大黄与水蛭 大黄古有“将军”之称，主下瘀血，可荡涤肠胃，药性猛烈。陈锐运用酒大黄常用量为3～6 g，少量通便，取其推陈致新、攻下泻浊之用，既疏调胃气，又下久积之瘀血，以助新血生。水蛭入血入络，走窜通络之力尤强，二药相合，引药性直入下焦肾络，通导肾络瘀滞，降解脏腑浊毒，以通腑攻下法与逐瘀通络法相结合，使气得升降，浊毒排解，注意临证以患者大便日不超过三次为度，防止过于攻伐而损伤脾胃正气。现代研究[16]发现，酒大黄配伍水蛭，能延缓糖尿病肾病大鼠的病程进展，对受损肾脏具有保护作用。

黄连与赤芍 黄连性味苦、寒，用黄连不仅清上焦热，亦可燥脾湿，清胃中郁热，使热去阴存，调治机体燥热或中焦郁热之态；赤芍取其凉血之功，以清营分郁热。黄连、赤芍成药对同用可见于《医醇剩义》所载黄金化毒汤，古方用以治火毒之症，陈锐取其可清气分热、化脏腑瘀毒之意，对于糖尿病肾病之阴虚燥热、郁热内壅、瘀血阻滞之病机特点甚为适用，二者相合，有清热除烦、祛瘀解毒之效。现代药理研究[17-18]表明，黄连素与赤芍提取物均具有良好的降血糖、降血脂的作用，也能够在一定程度上保护糖尿病肾病受损的靶器官。

3 病案举例

孟某，女，66岁，2020年12月20日初诊。主诉：口干渴、乏力10年，加重2周。现症：口干渴，神疲乏力，腰膝酸软，急躁易怒，心烦，眠差，夜尿频，大便日1行。舌淡红，苔灰黑（染），脉沉涩。BP 174/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高160 cm，体质量77 kg，BMI 30.08 kg·m-2。既往糖尿病病史10年，现用门冬30胰岛素早22 U、晚18 U皮下自注；高血压病史15年，现服“施慧达”日1片。实验室检查：尿ACR 388.41 mg·g-1，UMA 458.32 mg·L-1，GHB 9.5%，GLU 8.06 mmol·L-1，尿蛋白++，尿葡萄糖+。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期。中医诊断：下消（证属脾肾亏虚，浊毒内蕴，肾络瘀阻）。治以健脾益肾、降浊解毒通络为主，予拟半夏泻心汤合抵当汤加减：清半夏15 g，茯苓90 g，大腹皮30 g，黄连45 g，知母30 g，赤芍45 g，黄芪45 g，丹参30 g，酒大黄3 g，烫水蛭6 g，金樱子120 g，芡实45 g，菟丝子30 g。水煎服，日1剂，早晚分服。并嘱患者按要求减量胰岛素。2021年2月2日2诊，乏力、腰酸软症状明显减轻，胰岛素减量至早12U、晚2U，舌淡红，苔黄腻，脉沉细，BP 136/77 mm Hg，查尿 ACR 37.05 mg·g-1，UMA 211.9 mg·L-1，GHB 8.7%，GLU 7.43 mmol·L-1，尿蛋白±，予上方增加黄连、黄芪用量，减茯苓用量。继续调治4个月余，患者诉诸症基本消失，后复查尿ACR 241.41 mg·g-1，UMA 106.22 mg·L-1，GHB 7.0%，GLU 6.7 mmol·L-1，各项理化指标数值趋向好转，效不更方，继续守方加减，该患目前仍在随诊治疗。

按语：该患的基本病机为脾肾亏虚，久病湿浊内生、蕴结成毒，肾络瘀阻。消渴日久，脾气愈亏，肾气衰惫，则见乏力、腰膝酸软；脾失运化，湿浊内生，中焦气机壅滞，则见纳呆、便秘；阴损及阳，肾阳虚衰，开阖失司，不能固摄精微物质和津液，则见夜尿频、大量蛋白尿。陈锐认为，久病肾络瘀滞，方用水蛭破瘀血、通肾络；另有肾络瘀塞不通而气机闭阻，肾水不得通行而停聚，血不利则为水，故以大剂量茯苓迅速利水降压，使水饮浊毒从小便而去；酒大黄以通腑泄浊，借将军之力使胃肠瘀滞的浊毒从大便而解。患者年老病久，脏腑气血津液不足，方用黄芪、丹参、知母以补益气血、养阴生津，水陆二仙丹（金樱子、芡实）益肾滋阴、收敛固摄，配菟丝子更增强降低尿蛋白之效；黄连、赤芍共清中焦郁热，与清半夏相配以辛开苦降，通调中焦气机，合大腹皮化痰除湿、理气泄浊。诸药合用，共奏健脾益肾、降浊解毒、疏通肾络之功。

4 小结

糖尿病肾病属中医“肾消”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴，目前，西医治疗手段单一、疗效有限，而中医以其特有的辨证论治方法，临床诊治获效显著，陈锐根据多年临床经验，确立糖尿病肾病的核心病机为肾元亏损、毒邪内壅、肾络瘀滞，在辨治过程中，将态靶因果理论与传统辨证相结合，明确态性为本虚标实，靶位在肾络，靶因是诸邪胶结成毒，注重调治病患痰、湿、热、瘀等综合的病理状态，在把握病机的基础上，以靶方靶药协同辨治，喜用虫类药直通肾络，为临证治疗糖尿病肾病提供参考。