新型冠状病毒肺炎初次胸部高分辨率CT表现

曾从俊，李振凯，沈 萍，朱 枫，钱春红，沈海林

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院放射科，江苏 苏州 215028）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）是具有人与人间传播较强的传染性疾病，主要通过呼吸道传播[1]，部分患者发病迅速，重者会发生呼吸衰竭导致死亡。能够早期发现并及时隔离、治疗，可以提高治愈率，减少患者并发症，并能隔断患者作为传染源的途径。本研究回顾性分析本院发热门诊初诊疑似COVID-19患者的高分辨率CT（high resolution CT, HRCT）扫描及追踪确诊的20 例COVID-19影像资料，期望提高对该疾病的及时判断及预警能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2020年1月17日—2月17日因发热（大于37.3 ℃）就诊发热门诊患者并行胸部HRCT检查肺炎的影像资料。纳入的标准：COVID-19患者均HRCT检查后3～10 d咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性病例，余为非COVID-19肺炎，最终纳入COVID-19患者20 例，非COVID-19肺炎患者45 例。COVID-19组男13 例，女7 例，年龄24～77岁，平均(47.4±12.9)岁；非COVID-19肺炎组男26 例，女19 例，年龄22～74 岁，平均(36.9±8.8)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检查方法 采用Toshiba 16层螺旋CT扫描仪（Activion 16，日本）及Siemens 64层螺旋CT扫描仪（Sensation 64，德国），扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1，采集层厚1.0 mm，重建层厚1.0 mm，重建间隔1.0 mm。扫描范围胸廓入口达肋膈角下缘。

1.3 HRCT图像分析 由2 名经验丰富的高级职称医师在PACS系统上分别分析HRCT病灶分布/病变表现：左肺/右肺、单肺/双肺、上叶（左上肺除舌段）/中叶（含左上肺舌段）/下叶、肺中心（肺的内2/3）/外周（肺的外1/3）/两者兼有[2]、病灶位于肺叶前后部分（垂直于腋中线的水平线分为前后两部分[3]，中叶及舌段的后界为斜裂）；病灶形态：类圆形、楔形、类扇形；病灶大小：小于1 cm、1～3 cm、大于3 cm小于50%肺段、大于50%肺段[2]；密度：磨玻璃影（ground glass opacity,GGO）、混合GGO、实变；间质受累表现：小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、铺路石征、支气管外壁间质增厚、小叶核心结节、病灶内血管增粗；胸部伴随影像：树芽征、病灶融合改变（融合病灶交界处宽度小于相关病灶较小的短径50%，认定为2个病灶，大于50%认定为1 个病灶）、空气支气管征、纤维灶、胸腔积液、纵隔淋巴结增大（短径大于10 mm）。当结果不一致时由第3名终审高级职称医师判定。

1.4 统计学方法 所有计量资料数据均服从正态分布，其相关数值以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。所有计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验，根据理论频数小于5的格子是否超过20%以及有无理论频数小于1的情况，分别选择Pearson卡方法、连续性修正法、Fisher精准检验法解读结果。所有统计运算均采用SPSS 22.0软件进行，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶部位 病灶分布COVID-19组病灶双肺（96.5%）、外周带（69.7%）、后部（82.4%）分布构成比高于非COVID-19肺炎组（57.3%、37.1%、57.3%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在左右肺分布方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 COVID-19与非COVID-19肺炎病灶分布及比较[例(%)]

2.2 影像表现 COVID-19组病灶类扇形、GGO（图1）、混合GGO（图2）、小叶间隔增厚（图3）、小叶内间隔增厚（图3）、铺路石征（图3、图5）、病灶内小血管增粗（图2、图4）、支气管周围间质增厚（图5）、病灶融合改变（41.5%、51.4%、35.2%、29.6%、31.7%、31.7%、43.7%、5.8%、11.9%）构成比高于非COVID-19肺炎组（2.4%、32.3%、37.9%、2.4%、2.4%、2.4%、7.3%、0%、4.0%）；非COVID-19肺炎组楔形、实变（图5、图6）、树芽征（39.5%、29.9%、36.3%）构成比高于COVID-19组（4.3%、13.4%、1.4%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在空气支气管征（图5、图6）、纤维灶、胸腔积液、纵隔淋巴结方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

图1 男，47 岁，COVID-19，发热2 d，HRCT示左肺下叶外周带纯GGO（白箭）；图2 男，39 岁，COVID-19，发热2 d，HRCT示右肺下叶混合GGO，病灶内小血管增粗（白箭），中叶外段见GGO（黑箭）；图3 男，63 岁，COVID-19，发热伴咳嗽2 d，HRCT示右肺上叶胸膜下小叶间隔、小叶内间隔增厚及铺路石征；图4 女，51 岁，COVID-19，发热3 d，HRCT示左肺上叶舌段GGO伴增粗小血管（黑箭），右下肺外周见类扇形混合GGO及铺路石征，支气管壁增厚、无管腔狭窄（白箭），同层正常支气管菲薄（燕尾白箭）；图5 女，24 岁，COVID-19，反复发热1 周，HRCT示左肺下叶实变伴空气支气管征（白箭），右下肺外周胸膜下铺路石征及实变（黑箭）；图6 女，61 岁，肺炎链球菌肺炎，咳嗽咳痰6 d，发热3 d，HRCT示右肺上叶后段实变伴空气支气管征。

表2 HRCT影像病灶形态、大小、表现、伴随影像及比较[例(%)]

3 讨论

WHO于2020年2月11日将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19，其致病菌为新型冠状病毒，国际病毒分类委员会将其命名为SARS-CoV-2，新型冠状病毒通过S-蛋白与人的血管紧张素2（ACE2）受体结合来感染人的呼吸道上皮[4]。目前传染源主要是COVID-19患者，无症状者也可以成为传染源，传染途径主要是飞沫和接触传播，人群普遍易感。

3.1 病灶分布 本组COVID-19初次CT病灶分布主要位于双肺外周及后部，中叶的病灶会贴近叶间裂，所以叶间裂也是常见部位。与Song等[3]报道一致。病灶位于这些部位可能与疾病发生的病理生理机制相关：病毒直径60～140 nm[4]，可随气流经气管、主支气管、小细支气管、呼吸性支气管到达周围肺实质，支气管末端气流平稳及重力作用有利于病毒吸附及进入细胞复制繁殖进而累及肺小叶及肺泡损伤。陆雪芳等[5]报道右肺及下叶病灶更多见，本组COVID-19分布与其稍不同，左右叶分布没有区别，上叶、下叶多见，中叶相对少见。本组非COVID-19肺炎组病灶较COVID-19单肺及肺下叶多见，与文献[6-7]相符。

3.2 胸部HRCT 本组COVID-19影像学表现73 个病灶（51.4%）表现为GGO，50 个病灶（35.2%）表现为混合GGO，是普通型COVID-19的HRCT主要征象。GGO较正常肺组织密度高，低于肺动脉血管密度，不掩盖正常走行肺动脉的影像，是肺泡部分填充或/和间质增厚的一种表现[8]。纪小龙等[9]报道认为病毒性肺炎的病理变化表现为间质性肺炎，炎症开始从支气管、细支气管沿肺间质发展，支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔以及肺泡壁等肺间质充血、水肿，有淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡壁明显增宽，肺泡腔内一般无渗出物或少量浆液，在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆内和胞核内可见病毒的包涵体。随着病情发展及可能患者免疫力下降及细菌感染，肺泡腔透明膜形成、水肿、肺泡出血和纤维蛋白渗出[10]，HRCT检查时射线衰减增加，HRCT形成实变，实变反应了病情进展，范围较小时形成混合GGO，范围较大时形成实变为主或全实变，如病灶继续发展范围继续扩大渗出可见晕征，当边界模糊时提示病变在发展中，当边界清楚时提示修复开始。由于病毒感染主要表现为间质浸润，所以许多病灶是相互融合的，形成类扇形改变，本研究COVID-19组是初次CT可见融合的征象及融合形成类扇形影像，均有肺段内融合，未见肺叶间融合。COVID-19病灶以3 cm以下多见，占79.6%，非COVID-19肺炎组病灶相仿，但其8 例（6.5%）大于50%肺段，COVID-19组未见。非COVID-19肺炎组病灶沿支气管分布呈楔形，实变及树芽征多见，主要是病变渗出为主，肺泡、支气管充满了炎性分泌物[11]。

本组COVID-19病例中45 个病灶（31.7%）HRCT表现为铺路石征改变，GGO伴小叶内网形象称为“铺路石征”，提示病例为病毒性感染累及间质，病理表现为小叶间隔及小叶内间隔炎性细胞浸润、水肿及纤维化改变导致其增宽，HRCT表现为小叶间隔及小叶内间隔表现细网格状样高密度影。

本组62 个病灶（43.7%）HRCT表现为病灶内小血管增粗，陆雪芳等[5]报道48 例（34.04%）也有此表现。6 个病灶（4.2%）可见细支气管壁外周增厚，气道未见狭窄，考虑在急性期，细支气管上皮细胞纤毛丧失和细支气管上皮剥脱，此时出现严重的细支气管损伤，周围间质受累，淋巴细胞浸润造成[10]，HRCT早期表现为支气管壁增厚，管腔不狭窄。3 个病灶（2.1%）中心小气道间质增厚会出现小叶核心结节，提示小气道间质增厚浸润的。19 个病灶（13.4%）可见纤维灶，纤维灶的形成与病灶间质成纤维细胞浸润有关。1 例患者纵隔淋巴结肿大，可能与基础疾病有关，不一定与COVID-19相关，特异性不强。所有患者均未见胸腔积液，与早期病灶没有累及胸膜，没有或少许细菌感染有关。

局限性及不足：我院所在地区非高发疫区，病例数少，未能按发病到CT检查间隔时间段分类，存在疾病进程规律方面的经验总结的欠缺。

综上所述，通过本组研究我们发现COVID-19的HRCT表现有其特点，双肺下叶外周带及肺叶后部多见，主要表现为肺间质为主的GGO、混合GGO、铺路石征改变，形态呈类扇形改变，在疫情期间排除了呼吸道五连检或甲流阳性，有如上HRCT表现应及时核酸检测排查确诊，有助于疑似患者的早期筛查、诊断和隔离。