“W+8字”缝合法在子宫颈冷刀锥切日间手术中的应用效果观察

王爱萍，李洪言，王彦，李绪清，张晓慧，张敏敏，魏兆莲，李敏

安徽医科大学第一附属医院妇产科国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室出生人口健康教育部重点实验室生殖健康与遗传安徽省重点实验室安徽省生命资源保存与人工器官工程技术研究中心（安徽医科大学）安徽省转化医学研究院，合肥 230022

子宫颈癌的发生及发展是一个多因素、长期变化的过程，其前驱病变称为子宫颈上皮内瘤变（CIN）或不典型增生，是子宫颈表面鳞状细胞潜在的异常生长和癌前转化［1］。中国女性CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级发病率分别为3.1%、1.5%、1.2%［2］，并呈逐年上升趋势。CIN发病5年内约10%进展为原位癌，40%逆转为正常，其余仍维持在不典型增生阶段；但是，子宫颈病变级别不同，其发生改变的程度也不同，CINⅢ级癌变率是Ⅰ级的14.9倍、Ⅱ级的3.1倍［3］，故针对子宫颈癌的前驱病变CIN2和CIN3必须进行有效的治疗和随访。子宫颈冷刀锥切术（CKC）是诊治子宫颈发育不良和子宫颈早期癌症的标准手术方法，决定CKC日间手术成功与否的关键在于术中缝合止血技术。子宫颈锥切术后缝合方式繁多，如Sturmdorf缝合法、“8”字缝合法、“W”型缝合法、“U”型缝合法等；改良Sturmdorf缝合法因操作简单、止血效果确切、手术时间短而广泛用于临床，但亦可发生子宫颈管感染、粘连、狭窄［4-5］。2018年7月—2019年6月，我们以改良Sturmdorf缝合法为对照，观察了一种新式缝合法“W+8字”缝合法在CKC日间手术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，收集同期经阴道镜下多点活检病理结果提示子宫颈高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL）的患者。入选标准：①CIN为Ⅱ级或Ⅲ级；②接受CKC日间手术治疗；③由高年资主治医师及以上医师完成，同一手术小组操作；④患者均知情同意；⑤随访1年及以上；⑥排除既往子宫颈产伤、子宫颈手术史、合并生殖道畸形及其他重大内外科疾病患者。共收集患者193例，CKC中应用“W+8字”缝合法98例（观察组）、改良式Sturmdorf缝合法95例（对照组）。观察组年龄（44.6±8.6）岁，孕（3.0±1.4）次，产（1.6±0.7）次；术中锥切高度（2.6±0.3）cm，宽度（3.0±0.3）cm；术后病理CINⅡ级20例、Ⅲ级78例，HPV阳性81例，切缘阳性9例。对照组年龄（46.5±7.7）岁，孕（3.1±1.8）次，产（1.6±0.7）次；术中锥切高度（2.6±0.3）cm，宽度（3.0±0.3）cm；术后病理CINⅡ级21例、Ⅲ级74例，HPV阳性80例，切缘阳性10例。两组患者年龄、孕次、产次等基线资料具有可比性。

1.2 术前准备方法 术前1周禁止性生活，白带常规无异常，妇科B超必要时行MRI检查排除子宫颈内生型病变，行全身相关检查排除手术禁忌证；于月经干净后3～7 d行手术治疗，术前30 min静脉应用第二代头孢类抗菌药物2.0 g预防感染。

1.3 CKC方法 患者在腰麻、硬膜外麻醉或联合麻醉下取膀胱截石位，抬高臀部，常规消毒铺巾；窥阴器暴露子宫颈后，用2%碘伏再次消毒阴道和子宫颈，于子宫颈6点间质内注射稀释的垂体后叶素2 mL（0.25 U／mL）；用尖刀片在子宫颈碘不着色区域外5 mm处以子宫颈管做中轴自下而上行环形切口，深度达子宫颈间质，锥切高度2～3 cm，宽度视子宫颈碘不着色区域而定；如有活动性出血，给予电凝止血。切下锥体样组织12点处缝线标记，送组织活检。

1.4 切缘缝合方法

1.4.1 观察组采用“W+8字”缝合法 ①以1-0可吸收线于子宫颈12点切缘外0.5～1.0 cm进针，子宫颈内口（锥尖）12点出针，两端留取相同长度打结；带针端缝合线端自子宫颈内口（锥尖）11点进针，子宫颈11点切缘外0.5～1.0 cm出针，剪去缝合针备用；另一端缝合线穿空针自子宫颈内口（锥尖）1点进针，子宫颈1点切缘外0.5～1.0 cm出针，取出空针备用。另取一根1-0可吸收线于子宫颈6点切缘外0.5～1.0 cm进针，子宫颈内口（锥尖）6点出针，两端留取相同长度打结；带针端缝合线自子宫颈内口（锥尖）7点进针，子宫颈7点切缘外0.5～1.0 cm出针，剪去缝合针备用；另一端缝合线穿空针自子宫颈内口（锥尖）5点进针，子宫颈5点切缘外0.5～1.0 cm出针，穿出空针。见OSID码图1。②提起两端缝合线，取一根1-0可吸收线自子宫颈10点切缘外0.5～1.0 cm进针穿过子宫颈内口（锥尖），子宫颈7点切缘外0.5～1cm出针；11点切缘外0.5～1.0 cm进针穿过子宫颈内口（锥尖），子宫颈8点切缘外0.5～1.0 cm出针，行“8”字缝合打结。继续自子宫颈2点切缘外0.5～1.0 cm进针穿过子宫颈内口（锥尖），子宫颈5点切缘外0.5～1.0 cm出针；1点切缘外0.5～1.0 cm进针穿过子宫颈内口（锥尖），子宫颈4点切缘外0.5～1.0 cm出针，行“8”字缝合打结。见OSID码图2。子宫颈11点缝合线与7点缝合线相互打结，5点缝合线和1点缝合线上下相互打结。见OSID码图3。缝合术后无需填塞碘仿纱条压迫止血。

1.4.2 对照组采用改良Sturmdorf缝合法 以1-0可吸收线子宫颈2点切缘外1.5～2.0 cm进针，子宫颈内口（锥尖）2点出针；反针自子宫颈1点边缘从切缘向子宫颈表面11点出针，再从子宫颈内口（锥尖）10点进针；于子宫颈10点处切缘外1.5～2.0 cm出针，留下缝线两端。另一根线1-0可吸收线于子宫颈4点切缘外1.5～2.0 cm进针，子宫颈内口（锥尖）4点出针；反针自子宫颈5点边缘从切缘向子宫颈表面7点出针，再从子宫颈内口（锥尖）8点进针；于子宫颈8点切缘外1.5～2.0 cm出针，左右两端切缘外2点与4点缝线、8点与10点缝线两人同时收紧缝线，使锥切切面折叠，整个子宫颈切缘翻向子宫颈内口（即锥切尖部），收紧后在切缘两端同时打结；术后填塞碘仿纱条压迫止血，24 h后取出。

1.5 术后处理与效果评价方法 两组术后均以扩宫棒探查子宫颈管是否通畅，均不使用抗生素，通过门诊复查或电话方式随访。常规记录手术时间（切除+缝合的总时间）、术中出血量及术后出血量、出血天数、晚期出血情况，是否合并感染、子宫颈管狭窄粘连等。术中出血量按湿透纱布数量计算，湿透1块纱布记出血量为20 mL。术后晚期出血定义为术后24 h后阴道流血大于月经量。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，观察组术后出血量及出血天数均少于对照组（P均＜0.01）。见表1。观察组术后无晚期出血、感染、子宫颈管粘连狭窄病例，对照组术后3例因晚期出血而转普通病房处理、2例因感染予以静脉应用抗生素、2例发生子宫颈管狭窄，两组比较差异无统计学意义。

表1 两组手术时间、术中和术后出血情况比较（±s）

表1 两组手术时间、术中和术后出血情况比较（±s）

注：与对照组比较，P均＞0.05。

组别观察组对照组n 98 95手术时间（min）20.2±2.3 19.8±2.1术中出血量（mL）54.0±7.6 52.7±5.4术后出血量（mL）14.2±4.0 28.3±9.6术后出血天数（d）4.0±0.8 5.6±1.6

3 讨论

子宫颈癌在全球女性中发病率及病死率均高居第4位，在我国女性恶性肿瘤中高居第2位［6］。国家癌症中心数据统计，2015年我国子宫颈癌新发病例为98.9/10 000例，其中死亡病例为30.5/100 000例［7］。随着对子宫颈癌发病机制研究的深入，目前认为本病的发生主要与HPV感染有关，HPV感染参与CIN及子宫颈癌发病全过程［8-9］。近年来，CIN发病率逐步年轻化并呈上升趋势。低级别的CIN可能消退、逆转或发展为子宫颈浸润癌；而高级别CIN具有较强的癌前病变潜能，如不予及时处理，很容易发展成为浸润性子宫颈癌。因此，一旦在筛查中发现高级别CIN，应及时进行手术治疗，减少发生子宫颈癌的风险，改善患者预后［10］。

子宫颈锥切术是CIN的主要治疗方式，目前临床术式有CKC、子宫颈电热圈环切术（LEEP）、宫腔镜下子宫颈锥切术（TCRC）等。研究认为，LEEP是术后切缘阳性及复发的高危因素［11］，而TCRC对手术条件、术者手术技巧要求较高［12］，故现常用的锥切方式为CKC。

出血是子宫颈锥切术后常见的并发症。子宫颈的血供特点与子宫极其相似，子宫颈两侧即3点及9点处血液供应丰富，其动脉经子宫颈外浆膜层进入子宫颈组织后，逐渐分支，管径变细；子宫颈锥切范围越深越大，出血越多。因此，在各种缝合止血方法中均注重子宫颈3点及9点的缝合。改良Sturmdorf缝合法也不例外，但其缝合后需两人双向打结，打结的松紧主要依靠两人配合度决定；如配合度欠佳，术后出血风险增加。除了子宫颈3点及9点外，子宫颈锥切创面亦容易渗血；术时因垂体后叶素的作用渗血少，术后垂体后叶作用消退后渗血明显。因此，术后阴道需要填塞碘仿纱条以压迫止血，从而增加感染及子宫颈狭窄粘连机会；虽然术中使用碘仿纱条压迫止血，但纱条取出后术后出血风险仍高。目前，许多缝合止血方法包括改良Sturmdorf缝合法并未注重这点［13-14］。

为了减少子宫颈锥切术后出血，降低子宫颈狭窄、粘连及感染发生率，我们尝试了一种新式子宫颈锥切缝合方法，即“W+8字”缝合法。本研究结果表明，两组均成功行CKC日间手术，手术时间及术中出血量均无统计学意义；观察组术后出血量、术后出血天数少于对照组，且无术后晚期出血、子宫颈管狭窄粘连及感染发生，而对照组3例因术后晚期出血而转普通病房处理、2例因感染而给予静脉抗生素，2例发生子宫颈管狭窄粘连。这表明“W+8字”缝合法止血效果确切，术后无需填塞碘仿纱条压迫止血，可减少患者痛苦及意外；术后当日或者术后第一日即可出院，更加符合日间手术的要求。分析其原因为：①锥尖处（上下12、6点，左右3、9点）被子宫颈阴道部鳞状上皮内翻成一新的光滑子宫颈内口，从而减少子宫颈口粘连狭窄风险。②子宫颈3、9点独立用“8”字缝合，使子宫血运丰富区域被压迫而达到止血效果，减少术后晚期出血风险。③子宫颈上下锥切创面折叠向内缝合打结，使创面互相压迫从而能有效止血。④缝合方法简单易操作，缝合打结一人独立操作即能完成。⑤整个子宫颈创面压迫到位，减少子宫颈囊肿、感染风险。⑥子宫颈外观呈“一”字型，塑形美观。

综上所述，CKC术后行切缘“W+8字”缝合是有效的缝合方法，并可减少术后出血量，术后恢复较快，值得推广应用。但因本研究样本量偏少，尚不能验证其是否能显著降低术后晚期出血、子宫颈粘连狭窄率及感染发生率。这有待今后更大样本量、多中心的随机对照研究，以进一步验证“W+8字”缝合止血的确切性。