腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的近期临床结果

崔 然， 叶伦河， 王旭菁， 王永坤， 张琪祺， 王恺京，王 明， 戴陈新， 杨鹿笛， 董春秀， 陈 波

（同济大学附属东方医院肝胆胰外科，上海 200123）

门静脉高压症(portal hypertension,PHT)是由多种原因引起门静脉系统压力升高导致的临床综合征，最常见的原因是肝硬化[1-2]。PHT的食管胃底静脉曲张破裂出血 (esophagogastric variceal bleeding,EVB)是肝硬化病人发病率最高的并发症，也是主要的直接死亡原因[3]。

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术解剖精细、创伤小、术后恢复快等优势逐渐显现。目前腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化PHT，已在我国很多医疗中心推广。本院肝胆胰外科从2014年起，也开展了腹腔镜治疗肝硬化PHT，其安全性和疗效与传统开腹术相比的结果亟待评估。笔者回顾性分析近年来本科室开展腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗PHT病人的临床资料，与开腹手术病例比较近期疗效。

资料与方法

一、一般资料

2018年9月至2020年12月间本院行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的病人23例，选择同期传统开腹手术病人13例，由同一手术团队完成。两组病人术前的临床病理资料见表1。

表1 两组基线资料比较

病人包括如下：①18～70岁，性别不限；②有EVB病史且临床确诊为肝硬化PHT，或虽无EVB病史，但术前经胃镜、钡餐检查发现重度食管静脉曲张；③肝功能Child-Pugh A级、B级；④伴有脾功能亢进。不包括如下：①肝功能Child-Pugh C级；②上腹外伤或手术史；③伴严重心、肺等重要器官功能障碍。

二、手术方法

(一)腹腔镜手术

采用气管插管全身麻醉，头高足低仰卧右倾位，留置胃管及导尿管。采用5孔法布局：脐孔下1 cm C孔为观察孔，置入10 mm trocar建立气腹，压力调整至 13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左侧锁骨中线平脐处 A孔，置入12 mm trocar为主操作孔；左腋前线与脾下缘交叉点B孔为辅助操作孔；右侧锁骨中线平脐处D孔，右侧锁骨中线肋缘E孔，置入5 mm trocar为助手操作孔(见图1)。首先探查腹腔，观察肝脏硬化程度、食管胃底静脉曲张情况以及脾脏位置与形态。采用超声刀切断、结扎左侧胃结肠韧带，近脾门处分离出脾动脉予以结扎。分别切断、结扎脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带。用超声刀切断脾肾韧带。游离脾脏，近脾门切断脾蒂血管，切除脾脏。于根部切断胃左动脉、静脉，分离切断胃底部和胃后曲张静脉。从胃小弯角切迹处向上分次切断、结扎胃冠状静脉，切断、结扎贲门周围曲张的血管，切断、结扎下端食管旁曲张静脉，切断、结扎高位食管支血管。完整切除贲门、胃底左侧曲张血管团及软组织。扩大左侧锁骨中线平脐处trocar孔，取出脾脏。手术结束前，脾窝、食管下段各放置1根引流管。

图1 腹腔镜组trocar位置分布

(二)开腹手术

采用气管插管全身麻醉，平卧位，留置胃管及导尿管。经左侧腹直肌切口逐层切开进腹，分离、切断脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。分离解剖脾动脉，双重结扎。于二级脾门仔细分离脾动脉各分支，结扎、切断。移除脾脏。沿胃大弯侧、膈肌角切开浆膜，显露食管，切断食管周围曲张静脉，切断左、右迷走神经。离断食管周围血管至贲门上方7 cm。小弯侧离断胃周围血管至胃角处。脾窝放置1根引流管。

三、观察指标

术中观察指标包括手术时间、术中出血量、中转开腹率。

术后观察指标包括首次排气时间、术后恢复进食时间、术后留置导尿管时间、术后并发症(出血、胸腔积液、深静脉血栓、胃瘫、切口感染)以及术后住院时间、住院费用等。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s )表示。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人均手术顺利，无死亡病例，腹腔镜组无中转开腹。两组术中及术后的详细情况比较见表2。

表2 两组术中及术后情况比较

与开腹组相比，腹腔镜组的手术时间较长[(181.54±51.13)min 比(120.54±41.48)min,P＞0.05]，术中出血量较少[(253.85±185.36)mL比(396.15±147.85)mL,P＜0.05]。

观察术后肛门排气时间、恢复进食时间及留置导尿管时间，来评价病人术后近期功能恢复情况。腹腔镜组术后肛门排气和恢复进食时间较早[(3.31±0.75)d 比 (4.77±1.17)d，P＜0.01；(3.62±1.04)d 比(5.00±1.47)d，P＜0.01]，而术后留置导尿管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

腹腔镜组发生术后并发症6例：出血1例，胸腔积液3例，深静脉血栓1例，胃瘫1例。开腹组发生术后并发症5例：胸腔积液2例，胃瘫1例，切口感染2例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

我国是乙肝大国，乙肝发展的趋势之一是转化成肝硬化、PHT、脾肿大，导致食管胃底静脉曲张。据报道，近50%的PHT病人出现食管胃底静脉曲张。首次EVB停止后，1～2年内再出血率达60%～70%，病死率高达33%[4]。尽管药物和内镜治疗EVB取得较好的疗效，但仍无法替代外科手术治疗。肝移植可去除PHT发生的病因，解决致命的上消化道出血问题[5]。然而，由于临床上因肝源缺乏、费用昂贵以及需终身应用免疫抑制药物，仅少数病人可选择肝移植治疗[6]。20世纪80年代，我国裘法祖首次开展脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化PHT，此术式不仅有效控制上消化道出血，同时维持肝脏血流灌注，改善肝脏功能，提高机体免疫力[7]。

传统开腹手术创伤大，术后康复慢，住院时间长。随着时代的发展，人们在外科治疗改进功能的基础上增加了对舒适和美观的要求。微创外科技术的发展为病人带来了福音。随着以腹腔镜手术为代表的微创外科技术成熟以及推广，目前几乎所有传统普通外科手术都可用腹腔镜技术来完成。但PHT病人脾脏巨大且畸形，脾脏质地脆，手术操作中易破损；同时门静脉压力高，血管壁脆薄，一旦出血后果严重。因此，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术非常困难且危险，曾列入腹腔镜手术的禁忌证。但腹腔镜手术创伤小，兼具快速康复和美容的优势。随着腹腔镜技术和设备的不断升级及外科医师手术技巧的提高，每一次设备技术的迭代更新都带来手术技术的发展与进步，腹腔镜手术将更多地用于更复杂、更困难的普外科手术[8]。

吴林峰等[9]比较32例腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术病人和30例传统开腹手术病人的近期预后情况。结果发现腹腔镜组手术时间较传统开腹组长，术中出血量较多，术后禁食时间较短、术后镇痛次数较少。两组住院费用、术后住院时间、术后并发症发生率，以及红细胞、血小板、血浆用量，差异均无统计学意义。

蒋国庆等[10]探讨37例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术病人和70例传统开腹手术病人的安全性及其近期疗效。结果发现腹腔镜组术中出血量，术后第1天疼痛指数，术后恢复进食时间、肛门排气时间、下床活动时间以及术后住院时间均优于传统开腹组。所有病人术后第3个月行胃镜检查，结果显示食管下段及胃底曲张静脉明显好转或消失，疗效显著。

本院开展腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术时，严格遵循肝硬化PHT的EVB诊治专家共识[4]，选择临床确诊为PHT且有EVB病史，经过内科治疗无效，或虽无EVB病史，但术前经胃镜、钡餐检查发现为中、重度食管静脉曲张的病人，且肝功能Child-Pugh A组、B级以上；同时准备自体血回输装置，将术中出血回输，尽最大可能降低输血量，达到节省血资源的目的。行腹腔镜巨脾切除术时，首先，寻找脾动脉并结扎是手术的关键步骤，结扎脾动脉后有利于脾脏缩小以及脾血回流。然后，游离和结扎脾胃韧带是手术的难点，PHT病人往往胃短血管粗大、压力较高、易出血，手术时需助手配合，利用丝带或硅胶导尿管牵拉暴露，仔细结扎。最后，PHT病人脾蒂较粗大，腹腔镜下往往难以完整结扎，为节省手术时间，可采用腹腔镜直线型切割吻合器离断脾蒂，同时用可吸收缝线加固断端，移出脾脏(见图2)。

图2 腹腔镜组手术的关键步骤

本研究对比两种手术方式的近期结果发现，腹腔镜组术中出血量相对较少。笔者认为，出血量少与腹腔镜放大视野下对血管的解剖走行观察较清楚有关，有利于对血管的精准分离和结扎。腹腔镜组术后肛门排气时间及恢复进食时间早于传统开腹组。究其原因，笔者认为，腹腔镜手术相对微创，腹壁损伤小，病人术后恢复床上活动较早，胃肠道功能恢复较快。但腹腔镜手术的装机及术前准备时间较长，手术操作精细，导致手术时间较传统开腹手术延长。本研究还发现，两组留置导尿时间、术后住院时间等差异均无统计学意义。

笔者认为，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化PHT，相对传统开腹手术，在手术近期结果方面具有一定的优势。首先，术前准备很重要，需仔细挑选病人，排除肝功能Child-Pugh C级及腹外伤或手术史的病人，避免腹腔严重黏连或大量腹水带来的手术困难。同时，因腹腔镜手术需建立气腹，合并严重心、肺等重要器官功能障碍的病人可能无法耐受。其次，腹腔镜操作需配合熟练的团队支持，做好应急预案。PHT病人脾脏体积较大，周围曲张血管较多，同时肝硬化病人肝功能受损，凝血功能往往较差。如助手对手术视野暴露不良，可能会导致术中大出血，进而中转开腹，腹腔镜手术失败。最后，也是最重要的，即腹腔镜手术设备专业化带来的优势。如麻醉和护理团队在术中做好自体血回输准备，可节省大量输血费用，同时避免异体输血带来的并发症[11]。腹腔镜手术中应用AirSeal智能气腹系统，能及时排出术中烟雾,减少术中擦镜次数,保持镜头清晰,缩短手术时间,有一定的临床应用价值[12]。

综上所述，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化PHT，具有不劣于传统开腹手术的近期结果。由于腹腔镜能提供更清晰的手术视野，以及精准的手术辅助器械，有利于术中对血管精准分离和结扎，因此，可降低术中出血量。微创的小切口，有利于缓解术后疼痛。另一方面，腹腔镜手术耗材较贵，手术费用增加也客观存在。由于本院实施的手术例数不多，因此，腹腔镜治疗PHT的远期疗效和优势仍有待前瞻性临床研究和丰富的临床资料加以分析。相信随着微创技术的进一步成熟以及手术器械的更新换代，腹腔镜手术会给越来越多的PHT病人带来福音。