心外膜脂肪含量与高血压患者冠状动脉钙化的相关性研究

王亚柱 郭云飞 张 英 孙王乐贤 史 菲 刘 超 张皓然 薛文平

冠状动脉钙化(coronary artery calcification，CAC)与心血管事件及病死率的增加相关，在传统危险因素的基础上引入冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score，CACS)可提高中老年人心血管事件的预测能力[1，2]。既往研究显示，心外膜脂肪组织体积(epicardial adipose tissue volume，EATV)与CAC及心血管危险因素相关，是CAC的独立危险因素[3]。近年来研究表明，高血压患者的EATV高于非高血压患者，且EATV与高血压患者的血压呈正相关[4～6]。因此，在高血压患者中，EATV可能与CAC的发生、发展相关。目前，EATV与CAC相关的研究报道较少，且EATV对高血压合并CAC的致病风险及预测价值尚未确定。本研究通过探讨EATV与高血压合并CAC的关系，旨在为高血压患者心血管疾病的早期防治提供理论依据。

对象与方法

1.研究对象:连续纳入2014 年11月～2017年7月于承德医学院附属医院行冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomographic angiography，CCTA)检查的高血压患者。排除标准：①存在心包积液、瓣膜病、心肌炎、心肌病及严重心律失常者；②存在严重的肝肾功能不全者；③存在自身免疫系统疾病、结缔组织疾病者；④存在甲状腺功能亢进及减退者；⑤存在恶性肿瘤者；⑥冠状动脉旁路移植术后者。本研究获得笔者医院医学伦理学委员会批准，最终纳入408例患者。计算患者的CACS，依据CACS将患者分为研究组(CACS>0，n=283)和对照组(CACS=0，n=125)。

2.临床资料收集：包括年龄、性别、身高、体重、体重指数(BMI)、收缩压、舒张压、脉压、糖尿病病史、冠心病家族史、吸烟史、饮酒史等。概念的定义：①脉压=收缩压-舒张压；②BMI=体重(kg)/身高(m)2;③高血压：入院前已确诊为高血压、或入院后测量3次非同日血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)[7]。④糖尿病：入院前已确诊为糖尿病，或入院后测空腹血糖≥7.0mmol/L，随机血糖、OGTT2h血糖≥ 11.1mmol/L[8];⑤血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)≥3.40mmol/L和(或)甘油三酯(triacylglycerol，TG)≥1.70mmol/L和(或)总胆固醇(total cholesterol，TC)≥5.20mmol/L和(或)高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.0mmol/L[9]；⑥吸烟：吸烟≥5支/天，并持续至少1年[10];⑦大量饮酒：乙醇摄入量≥ 40g/d，持续时间超过1年。

3.实验室指标:患者均于晨起抽取空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(贝克曼AU 5800)和血细胞分析仪(希森美康XE-2100)收集患者的部分生化检测指标[HDL-C、LDL-C、TC、TG、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，Scr)]及部分血液学指标(WBC、中性粒细胞%、淋巴细胞%、血小板计数)。

4.CCTA检查及EATV测量:使用西门子(Definition As+,德国Siemens公司)128排螺旋CT扫描系统行CCTA检查。将容积数据导入放射科半自动软件程序AW4.7(美国General Electric公司)，将图像的衰减阈值范围设定为-30～-190Hu，通过测量脏层心包的最低层面至肺动脉分叉的最低层面范围来获得EATV[11]。

5.CACS计算：按照Agatston评分进行量化，CACS=Σ(钙化密度系数×钙化面积)[12]。钙化密度系数：130～199Hu=1分；200～299Hu=2分；300～399Hu=3分；≥400Hu=4分。左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉及各分支钙化积分总和为CACS。

6.统计学方法：采用 SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析，偏态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1，Q3) ]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用率或构成比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；受试者工作特征曲线(ROC)评估EATV对高血压合并CAC的诊断价值，并确定最佳诊断界值；Logistic回归分析高血压合并CAC的危险因素；Spearman相关分析EATV与CACS的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床基线资料比较:研究组糖尿病、男性、吸烟、大量饮酒、BMI≥24kg/m2患者比例及脉压、LDL-C、TC、Scr、BUN、EATV、CACS均高于对照组(P<0.05,表1)。

2.利用ROC曲线评价EATV对高血压合并CAC的诊断价值:EATV诊断高血压合并CAC的ROC曲线下面积为0.647(95%CI：0.592～0.702，P=0.000)，当最佳诊断界值为166cm3时，敏感度和特异性分别为43.7%和87.0%(图1)。

图1 EATV对高血压合并CAC诊断的ROC曲线图

3.Logistic回归分析高血压合并CAC的危险因素:将糖尿病、男性、吸烟、大量饮酒、BMI、脉压、LDL-C、TC、Scr、BUN、EATV纳入二元Logistic回归模型中，采用Forward前进法拟合模型，结果显示,EATV≥166cm3、TC≥5.20mmol/L、糖尿病、男性为高血压合并CAC的危险因素 (P<0.05，表2)。

表2 Logistic 回归分析高血压合并CAC的危险因素

4.EAT体积、CACS与其他指标的相关性分析:CACS与EATV、年龄、脉压、Scr、BUN呈正相关(P<0.05)，EATV与CACS、BMI呈正相关(P<0.05)，EATV与HDL-C呈负相关(P<0.05,表3)。

表3 EATV、CACS与其他指标的相关性分析

讨 论

CAC是冠状动脉粥样硬化的重要标志之一，与冠心病的发生、发展密切相关，检测CACS可早期识别心血管疾病的高危人群[13]。研究表明，炎症是CAC发生的重要危险因素之一[14]。心外膜脂肪组织是内脏脂肪组织在心脏表面的堆积，其可通过旁分泌转导炎性因子扩散到动脉壁层，对冠状动脉粥样硬化的发生起重要的促进作用，其高脂代谢活性和促炎分泌能力超过了皮下及腹腔内脂肪组织[15]。有证据表明，高血压患者的EATV高于非高血压患者，且EATV与高血压患者的血压呈正相关[4～6]。因此，高血压患者的EATV可能与其CAC的发生相关。本研究通过探讨EATV与高血压合并CAC的关系，旨在为高血压患者心血管疾病的早期防治提供理论依据。

Nicoll等[16]通过对6309例有心绞痛的患者进行回顾性分析显示，年龄、高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病与CACS呈正相关。本研究结果显示，研究组糖尿病、男性、吸烟患者比例均高于对照组；Logistic回归分析显示，男性、糖尿病为高血压合并CAC的危险因素，因此，高血压患者在评估CAC时应考虑男性、糖尿病这些危险因素。既往研究显示，青春期开始长期暴露于较高的LDL-C和TC与CAC相关，CAC患者的LDL-C和TC水平均显著高于非CAC患者[17]。本研究统计分析显示，研究组LDL-C和TC均高于对照组；Logistic回归分析显示，高TC为高血压合并CAC的危险因素。

既往研究显示，BMI是CAC的独立预测因子，饮酒与CAC相关[18，19]。本研究结果显示，研究组BMI≥24kg/m2及大量饮酒患者比例均高于对照组，但Logistic回归分析显示，BMI≥24kg/m2和大量饮酒均不是高血压合并CAC的危险因素。Wu等[20]研究结果显示，CAC患者脉压大于非CAC患者，脉压与CACS呈正相关。本研究统计分析显示，研究组脉压大于对照组，相关性分析显示，脉压与CACS呈正相关，提示在高血压患者中，脉压可能对CAC的发生具有促进作用。易扬等[21]的研究显示，肾功能下降的患者CAC的发生率较高，肾功能受损是CAC的危险因素，与亚临床动脉粥样硬化进展的高风险密切相关。本研究发现，研究组患者的Scr、BUN均高于对照组，且Scr、BUN与CACS呈正相关，提示在高血压患者中，CAC的发生可能与肾功能的下降相关。

既往研究显示，高血压患者的EATV高于非高血压患者，且EATV与高血压患者的血压呈正相关[4～6]。本研究中，研究组患者的EATV高于对照组，表明EATV升高可能是高血压合并CAC的重要特征之一，这种特征的出现可能与血压的升高相关，但组间比较舒张压和收缩压差异无统计学意义，相关性分析也显示，EATV与舒张压及收缩压不存在相关性，这一结果的出现可能与入选患者正在接受降压药物治疗有关。ROC曲线分析显示，EATV诊断高血压合并CAC的曲线下面积为0.647，当EATV诊断界值为166cm3时，诊断敏感度和特异性分别为43.7%、87.0%，表明EATV≥166cm3对诊断高血压合并CAC具有提示意义；本研究发现，EATV与高血压患者CACS呈正相关。多因素Logistic回归分析显示，EATV≥166cm3为高血压合并CAC的危险因素，相对危险度为4.174(2.161～8.063)，提示高EATV在高血压合并CAC的发生中可能发挥着重要作用。这与既往关于EATV与CAC密切相关，是CAC增加的危险因素的结论具有一致性[3]。本研究结果显示，在高血压患者中，EATV与BMI呈正相关，与HDL-C呈负相关，提示在高血压患者中，EATV可能与心血管危险因素密切相关。

综上所述，EATV与高血压患者的CACS呈正相关，高EATV是高血压合并CAC的独立危险因素，EATV在评估高血压合并CAC的致病风险、辅助诊断中具有一定的临床应用价值。但本研究为单中心、病例对照研究，纳入样本量有限，同时在样本的选择和信息采集过程中可能存在一定的偏倚。今后需开展多临床中心、大规模的前瞻性队列研究予以论证，从而更加准确地将EATV用于高血压患者的心血管危险分层及风险评估。