公立医院一院多区管理模式研究

焦 钰

(江苏省人民医院,江苏 南京 210029)

一、一院多区模式研究现状

近年来,许多大型公立医院呈现一院多区的发展态势,对一院多区管理模式存在问题及对策的探索层出不穷,但是整体研究呈现同类同质的状态。一院多区管理模式大有裨益,其中最重要的优势在于整合优质医疗资源(吕玉波,2014),但是这种模式创新也给医院的管理带来了新的挑战,引发了很多关于一院多区未来管理模式的思考与方向探索(徐敏,2017)。其中对于一院多区的成本核算难点以及同质化服务展开的研究最为丰富(白雨薇,2023)。如何实现同质化管理始终是一院多区的发展重点问题(张冬青,2023)。同时,还需要加强文化建设以促进一院多区的高质量发展(李爽,2021)。2020年疫情的爆发也促使一院多区管理模式迸发出了新的生机,充分发挥了防疫抗疫作用(孙艳坤,2023)。

二、一院多区模式的产生背景

Pest分析法是外部宏观环境分析的基本工具,它通过政治(Politics)、经济(Economic)、社会(Society)和技术(Technology)四个方面进行具体分析,把握事件背后具体的宏观背景,并评价这些因素带来的影响(1)贾同英:《多院区医院同质化管理模式研究》,上海交通大学硕士学位论文,2016年。。本文将运用pest分析方法对公立医院一院多区管理模式发展的宏观环境进行具体分析,以探究一院多区管理模式发展的背景情况。

(一)政策动因

高质量发展要求是一院多区的根本性指引,政策叠加效应促进了多院区的发展。近年来,随着医疗体制改革进入深水区,国家和政府出台了一系列卫生资源配置和调整的政策,支持公立医院发展多院区的管理模式。

2017年4月,国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,此后全国相继出现各类医联体和医疗集团。一批公立医院先行改革,通过新建、兼并、托管等方式设置分院区,扩大医院规模,满足民众日益增长的医疗服务需求(2)刘温文、吴昕霞、翟辉辉等:《公立医院“一院多区”发展模式在应对突发公共卫生事件中的意义探讨》,《中国医院管理》,2021年第3期。。

2020年召开的中共中央十九届五中全会明确指出,我国进入高质量发展阶段。会议指出要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局,提出要为人民群众提供便捷化、均等化的医疗卫生服务。这被认为是一院多区发展的根本性指引。但是医疗资源的扩容下沉绝不是一蹴而就的,一院多区便是许多大型公立医院的新探索,以分院、院区或紧密托管基层医院的形式扩充优质资源,优化优质医疗资源的均衡布局。

医保制度的建立健全促进了一院多区的发展,建立健全医疗保障制度是我国医疗卫生体制改革的重要内容,经过漫长的发展,我国目前的医疗卫生体系囊括了城镇职工、城镇居民、新农合、城乡医疗救助等在内。基本医疗保险的覆盖率也不断提高,据调查,近年来我国医保参保人数已超过13亿人,基本医保覆盖率已经超过95%。

一方面,基本医疗水平的提高和基本医疗保障制度的完善切实减少了患者就医的经济压力,百姓的医疗服务支付能力显著提升。另一方面,目前的医保制度保障了患者自由就医的权利,大量患者涌向三级医院,部分医疗服务需求得到释放,致使三级医院内人满为患。因此,一些大型公立医院有不断扩大规模、开辟新院区的内生动力,以满足基层民众日益增长的医疗服务需求。

(二)经济因素

一方面,城镇化建设进程加快需要适配的卫生服务体系。我国城镇化建设进程的推进需要建立与之发展程度相适应的医疗卫生服务体系。因此,医疗卫生资源布局面临更大的挑战,城乡一体化进程的加快,带来区域卫生服务需求的增长,特别是优质医疗卫生服务需求的增加。

人口流动是城镇化建设进程中出现的一种重要社会现象,流动人口如何进行就医保障也是一项重要的社会性问题。2020年第七次全国人口普查公报显示,全国人口中流动人口为3.76亿人,与2010年第六次全国人口普查相比,增加了1.54亿人。在城镇化建设进程加快,以及人口流动带来的重要影响下,部分地区的医疗卫生资源的供需矛盾更加突出,医疗卫生资源布局调整迫在眉睫。

另一方面,经济收入增长催生基层民众卫生服务需求。经济收入决定支付能力,经济收入是影响民众医疗卫生服务需求的重要因素。经济收入的增长提升了民众对优质医疗卫生服务的内在需求。经济收入越高的群体,往往有更多的意愿和能力支付相应的卫生服务数量,卫生服务需求越旺盛。而经济收入水平越低的民众,相对而言,其卫生服务的购买力就弱,对卫生服务需求的要求也越少。在人口密集、收入水平越高的城市,这种卫生服务需求的增加会更加明显。

(三)社会因素

社会因素是影响广泛的宏观因素,主要体现在人口老龄化、二胎政策放开带来的医疗社会需求增加。

一是人口老龄化促使社会服务需求增加。我国人口老龄化进程快速发展,涌现的医养结合模式同样需要医疗服务资源的支撑,一定程度上催化了一院多区的发展。人口普查的数据显示,我国60岁及以上人口共计2.6亿人,占比达18.7%,其中65岁及以上人口的比重达13.5%,共计1.9亿人,且老龄化进程明显加快。2010-2020年,60岁及以上人口比重增加了5.44%,65岁及以上人口比重增加了4.63%。医养结合的模式同样需要医疗服务资源的支撑。

二是生育政策放开催化了一院多区的发展。自2016年全面放开二胎政策以来,我国新生儿数量陡增。新生儿数量增加预示着未来人口高峰的出现,这其中蕴含的则是巨大的医疗服务需求。因此,卫生服务系统也需要提前做好医疗服务供给能力的预测。新生儿数量的增加对妇科、产科、儿科的医疗服务需求更多,而我国当前相应科室的医疗供给能力却相对薄弱。供需矛盾的局面迫切要求提升妇产科和儿科的医疗供给服务。一院多区或者开设专门的妇产儿医院更能有效应对新的生育政策。

(四)信息技术

信息技术的应用加速了一院多区的发展。当前信息技术在医疗卫生领域的广泛应用,重塑了医疗卫生领域的服务模式,同时为优化业务流程、提高服务效率等提供了条件,也为多院区之间的互联互通及一体化管理提供了可能。信息技术的应用可以促进院区之间的资源共享,标准化信息系统的操作流程有利于统一规范各院区的操作,有效降低成本。另外,应用远程信息技术,我国医疗领域迸发出了巨大的“互联网+医疗”的活力。智能导医、线上问诊等依托信息技术的就诊方式等越来越常见。信息技术的发展为一院多区进程的加速提供了许多可能性。

综上所述,利用PEST分析法对一院多区的宏观环境进行深入、彻底的分析,一院多区符合国家优质医疗资源扩容下沉的政策导向,符合城市优化医疗资源布局的发展格局,符合医院提升医疗服务能力的发展方向,符合基层民众日益增长的医疗卫生需求,是公立医院发展的大势所趋,也是基层民众的民心所向。一院多区的管理模式是我国经济社会发展进程中的特殊存在,是生产力发展到一定程度的产物,有其历史必然性和可行性,未来发展必须在实践中进行进一步探索。

三、一院多区模式建设现状

(一)组织形态

一院多区是指以一家大型公立医院为核心医院,通过新建、托管、兼收并购等形式,形成拥有两个或两个以上院区的医疗联合体,分院区与核心医院有统一法定代表人。核心院区向分院区输入人力、资源技术、设备等资源要素,并对各院区财务、人事、资产以及医疗业务活动实施统一管理。

根据经营模式的不同,一院多区的形式可以区分为紧密型一院多区、松散型一院多区、混合型一院多区。其中,紧密型一院多区一般是通过新建、兼并等方式形成,具有“同一法人,同一财务,同一管理”的特点,以一个院区为核心,向其他院区提供人力、物力、财力的形式,形成多院区相互映衬、共同发展的局面。松散型则是通过托管、联合运营等方式形成。通常以“核心医院名称+分院区”命名,各院区可能有不同的法定代表人,并且均具有独立的法人地位。混合型一院多区是既有与核心院区拥有同一法定代表人的紧密型院区,又拥有相对独立的市场地位的不同院区。目前一院多区形式多以紧密型院区为主。

(二)发展历程

一院多区的发展可以追溯到20世纪80年代,这是集团医院的初始阶段。我国的医疗卫生领域以医疗合作联合体的方式,开展了关于医疗资源的重组,20世纪90年代,随着医院集团化的进一步发展,一些大型公立医院通过共建、改建、合并、托管等多种方式组织新的医院集团,形成规模效益。一院多区的基本形态得以形成,特别是城市化进程较快、医疗资源更为丰富的地区,一院多区的发展尤为迅速。

目前来看,我国大型公立医院的一院多区模式仍处于摸索阶段,一些先行先试者通过多年的探索、试错,积累了不少经验,实现了良性的发展。但是由于近年来一院多区的闪电式扩张,这一管理模式普遍面临着管理困境和发展瓶颈。

为了扭转公立院区盲目扩张的局势,顺应优质医疗资源下沉的大趋势,国家卫健委于2022年1月及2022年2月分别印发了《国家卫生健康委关于印发医疗机构设置规划指导原则》和《国家卫生健康委关于规范公立医院分院区管理的通知》,两份文件都特别强调了公立医院分院区的设置规范和管理要求。这宣告着一院多区盲目发展时代的终止,也标志着一院多区即将进入规范化管理和高质量发展的新阶段。

(三)优势体现

一院多区有助于核心院区的空间拓展、品牌扩展、规模效应增加;从资源配置的效率来看,一院多区的根本要求是实现医疗资源的效率提升、优质医疗资源扩容下沉;特别是突发公共卫生事件时,一院多区有助于实现平时和战时的快速转换。

资料显示,2019年复旦中国医院排行榜中排名前30的公立医院,其中有22家设置了分院区。独立新建分院的发展方式通常需要投入大量的人力、财力、物力,这种形式的分院从构建到成熟运行一般需要的时间比较长。而综合实力较强的公立医院品牌知名度较高,医疗团队较为先进,可以借助新建院区的规模优势发展技术外溢效应和品牌效益,迅速提升分院的成熟度,为卫生资源薄弱地区快速注入优质医疗卫生资源。

一院多区突破时空限制,解除了发展制约。分院区的建立,可以缓解核心院区的医疗服务压力、减少医患矛盾,引导患者分级就诊、就近诊疗。另一方面,可以结合各地区地域结构和周边需求发展特色专科,提供差异化医疗健康服务。

一院多区优化资源配置,提高了资源利用效率。在我国医疗资源仍然存在结构性紧张,三级医院人满为患,而社区医疗卫生机构却处于门可罗雀的状态。一院多区的管理模式可以实现患者的分流,合理配置医疗资源,解决医疗资源总量不足,结构不合理、分布不均衡的状态;有利于调整优化医疗资源结构布局,有利于医疗资源的上下贯通,进而提升医疗服务体系整体效能,满足群众的健康需求。

一院多区能从容应对公共卫生突发事件,有序发挥抗疫功能。例如,“新冠”疫情期间,武汉同济医院、武汉协和医院等依托分院区发挥了巨大的力量,征用单独院区,转换成患者定点收治医院。面对突发公共卫生事件,一院多区中分院区功能的快速转换,有力保障了人民群众生命安全和健康权益,大型公立医院借助一院多区的优势通过调整发展策略和规划,充分发挥防疫作用,彰显出了巨大的战时储备功能。

(四)问题分析

1.管理难度加大

相较于传统的单院区形式,一院多区的规模更庞大,在管理制度、经营模式的转变等方面面临着更大的挑战。一方面,管理范围扩大、管理层次增加,管理局面更加复杂。若管理层深入细致地了解每个院区的运营状况,则会耗费大量的时间和精力,若由各部门自行汇报,则又会降低信息的及时性和准确性。另一方面,发展多院区涉及各个院区责权利的划分,如何界定核心院区与其他院区的权利关系是多院区模式管理需要解决的重点问题,因此,对于一院多区的管理模式急需一套科学、高效的管理制度(3)徐敏、张振建、许景东等:《“一院多区”医院管理的探索与思考》,《中国卫生质量管理》,2017年第4期。。

2.同质化服务难以保障

普通民众诊疗需求的迅速攀升,还伴随着对医疗服务质量的追求。民众需要的不仅要看得上病、看得起病,最重要的要看得好病。因此,只有确保新建分院和核心院区享有同质化的医疗水平才是推行一院多区管理模式的重中之重。另一方面,对于通过兼并等方式发展的分院区形式而言,与核心院区在各个层面存在差异,这些差异的存在必然导致医疗质量的不同,也会为日后行政运营带来巨大挑战。此外,本部派驻分院的医师由于绩效、权限、门诊量等原因,对分院区工作开展的积极性不同,因此人才同质化同样难以实现。

3.文化冲突加剧

以重组模式形成的一院多区形式,由于各院区所处的地理位置不同,历史沿革不同,制度文化和精神文化都会存在不同程度的差异。因此,兼并之后可能会存在文化差异和冲突,职工需要不断地磨合与适应。因此对于各院区之间文化的整合也尤为重要(4)李爽、刘亚军、田伟:《加强文化建设,促进“一院多区”公立医院高质量发展》,《中国卫生事业管理》,2021年第8期。。

4.成本控制难度加大

相对于传统的单一院区,一院多区的成本核算明显复杂和具有挑战性。医院开设新院区之后,需要投入大量的人力、物力、财力。管理成本和运营成本都呈现加剧趋势。例如,新院区正式启用后,维持医院日常运营的各类成本都在增长,另外,医院所产出的效益却并不与投入的成本呈现完全正相关的趋势,而是会遵循边际效应递减的经济学规律。在此基础上,需要适当控制医院的规模和成本,过度扩张和一味地扩容只会造成边际不经济的结果,同样也会降低管理经营的控制力和执行力。另外,对于兼并院区而言,极有可能存在院区间人、财、物编码的不一致,成本核算归集口径不一致、分摊依据不合理,导致成本核算不够准确,不能了解分院区及下属各科室真实的成本消耗情况。

四、一院多区建设基本原则

一院多区的基本建设需要考虑三个层次,分别是战略管理层次、资源共享层次和风险管控层次。战略管理决定了一院多区的发展方向。资源共享程度直接影响同质化管理的效果。风险管控则是确保一院多区管理模式正常运营的必要机制,为分院顺利平稳运行保驾护航(5)贾同英:《多院区医院同质化管理模式研究》,上海交通大学硕士论文,2016年。。

(一)战略管理——统一制度,适度分权

一院多区需要进行制度方面的统一,要把医院提倡的价值观、理念和行为准则进行规范、统一和协调。第一,物质文化层面。将各院区的物质文化的标志进行统一,形成物质文化的统一性。在公共基础设施建设等能造成视觉冲击的地方做到一致规划,进行强化宣传。第二,行为文化层面。规范员工行为,做到统一规范行为、统一要求、统一考核,树立模范榜样,形成文化引领。第三,制度文化层面。建立健全各项文化规章制度,建立制度机制反馈系统,收集各方意见并及时修正,最终形成各方对医院制度文化的认同。

此外,一院多区的发展特点决定了核心院区对分院区的管理需要适度分权,位置的分散奠定了分院之间的外部环境面临显著差异,分院属地的相关政府政策并不一致。因此,应给予分院区适度自由发展的权利,部分运营决策可由其独立完成,可以在统一性的基础上进行差异化发展,不仅可以促进多元化发展方向,也有利于在内部形成良性竞争机制。

(二)资源共享——资源流动,互通有无

资源共享是多院区发展的必然要求,共享的资源涉及人、财、物、信息、文化、品牌,建立适当的新资源共享机制。资源的充分共享是同质化目标的必要条件。这既要包括人员、设备、信息平台、实验室平台等有形资源,也要包括医院文化、品牌影响力、大宗采购能力等无形资源。有效连接核心院区和分院区之间的各类资源,使各院区物质资源互连互通是同质化的基本保障。应搭建资源共享平台,避免各院区“信息孤岛”的形成。可以通过搭建专门的资源共享平台,建立病理诊断、远程心电、临床检验、消毒供应和远程影像“五大中心”,让核心院区和分院区之间实现资源共享、信息流通,提高各类优质医疗资源的利用效率。

(三)风险管控——风险防范,危机预警

风险管控包括风险防范和风险干预,一院多区管理环节的增多使得风险防范更为必要,以此杜绝重大隐患。防范风险包括医疗风险、财务风险、安全风险等。医疗风险包括各类医疗纠纷可能引发的风险。财务风险是指多院区并行,投入产出不一致的情形。安全风险主要包括医院的用水、用电、消防安全等方面。防范医院风险需要树立安全生产的意识,建立危机防范机制。风险防控包括对风险的监控、风险防御措施的制定、应急处理措施、经验总结和舆情监控等。因此,为防范可能出现的各类医疗风险,建立各院区统一应对各类风险和危机的预警机制势在必行。

五、一院多区管理对策分析

为了促进多院区管理模式的更新,需要结合医院的发展战略和规划,做好顶层设计,选择符合自身特点和环境的建设路径,着力补短板、强弱项、固底板、扬优势。从医院的整体布局、行政管理、资源保障、人才培养、学科建设、信息管理以及核心价值趋同等诸多方面,笔者提出以下建议。

(一)统一管理模式,一体化协同运营

在一院多区管理模式的发展中,要推进一体化管理,在独立运营的基础上,将核心院区和分院区之间的管理打通,加强对分院区“人、财务、信息、业务”的统一调配,确保核心院区对分院区的统一领导,使得分院区独立运转,自负盈亏,做到整体性和独立性的辩证统一。

构建一体化的信息系统核算体系,一院多区管理工作的展开很大程度上依赖信息的全面共享,需要强化一盘棋的发展理念。通过加强信息系统的互联共享,建立统一规范的财务核算体系和信息系统共享平台,加强信息化建设的力度,通过信息系统共享的方式将业务流程集中到一个共享平台上,以此强化各医院的联系,实现医院整体信息数据的安全共享,促进医院精细化管理水平的提升。核心院区与分院之间要建立互联互通的集成信息平台和操作平台,打造统一的5G影像平台,建立远程会诊中心。使用一套监测指标,多院区垂直管理,打破院区壁垒,实现医患共赢(6)万爱华、刘继红、周云等:《武汉某医院一院多区一体化管理模式探讨》,《中国医院》,2017年第1期。。

核心院区与分院区执行协同化管理模式,当分院面临发展方向、学科调整等重大事项决策时,必须汇报至核心院区党委会进行研讨、统筹安排。党务、护理、财务等工作,由医院职能部门选派干部进行管理,日常的协调调度、沟通联络、考核管理、调整处理、培训教育、宣传报道等工作要和本部始终保持相同步调和工作节奏。在医院统筹布局下,通过轮换坐诊、专家会诊、完善患者转院治疗等措施进行一体化管理。

(二)统一质量管理,推进同质化发展

一院多区发展的根本在于实现各院区之间的医疗同质化发展,这一目标的实现需要一系列子目标的支撑,包括行政同质化、医疗同质化、人才同质化管理。只有在管理标准、医疗技术和医疗质量上实现同步共享,质量标准保持高度一致,才能最终实现为患者提供高质量的诊治服务,将一院多区的管理模式做大做强,做细做优(7)张振建、胡必富:《“一院多区”的管理困惑与对策》,《现代医院理》,2015年第3期。。

1.行政同质化管理

一院多区的一体化运行方向是垂直化管理,党务、人事、信息宜垂直管理,医疗、护理、院感、设备保障的日常运维以属地化管理为主。发展的关键是如何构建协同高效的同质化管理体系,实现多院区高效运转。全院上下做到标准文件的系统性、一致性,前后保证连贯性和一致性,不同部门之间保证协调性和互补性,并且建立常态化的内部评价和改进机制。

2.医疗同质化发展

管理职能的同质化相对容易做到,如何做到临床的同质化管理,以及医教研的同质化发展则是一院多区管理模式发展的重点。应建立医院标准化管理体系,实施标准化工程。各院区建立统一的质量标准,确保各院区医疗质量标准的统一化和医疗质量的同质化,建立覆盖核心院区和分院区的规范化培训体系,设定标准的管理步骤、业务操作范本,设定一致的医疗质量目标。在服务模式上,要建立统一的预约就医、电子病历、处方、临床、影像处理、远程会诊以及临床路径管理,实现不同院区之间的互联互通、资源共享,为患者提供简约、高效、一体化的医疗服务。此外,还要统一各院区的挂号、收费、诊疗、检查、取药等就医流程(8)戴真煜、吴丽华、孙加权:《我院一院多区同质化管理的实践与探索》,《中国医院管理》,2018年第9期。。

3.人才同质化管理

医务人员是卫生人力资源中最重要的部分,是卫生事业顺利发展的根本保障,是影响医疗卫生服务质量和可及性的重要因素。医务人员的受教育程度以及工作经验的不同严重影响着质量意识和技术水平。不同院区间的空间距离使得院区之间人才共享机制较为困难,同时对人才的招募和培养也提出了极高的要求。要保证临床诊疗能力和护理技能基本一致,消除不同院区之间的明显差异,使得同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的服务,切不可因为医生整体业务和学术水平差距造成不同院区医疗服务质量的差异。核心院区和分院区人员的合理流动有利于加强医院的紧密联系。不同院区间人员的流动与合作,可以通过建立制度化的轮转机制,促进医院文化的传播、工作经验的分享,有利于医院最终整体的融合。

但是同质化并不意味着一成不变,可以采用创新的管理模式,确保人才同质化。例如,建立一体化人力资源管理信息系统、一体化人才引进和人才培养机制、制定人力资源长期发展规划。通过制定公平公正的绩效考核体系和薪酬发放标准,提高员工的满意度和认同感,充分调动员工的工作积极性,助力医院高质量发展。

(三)统一文化建设,推进文化整合

广泛认可的、统一的医院文化是同质化目标实现的基础。医院文化是全体员工在医院发展过程中形成的并需要遵守的行为规范和价值标准。在同一医院文化的浸润之下,能减少一院多区由于地理位置或者学科设置造成的各项差异。

推动文化整合需要从物质、行为、制度、精神四个层面统筹推进。在物质文化层面,形成统一的物质文化建设标准。在房屋建筑等基础设施建设上做到视觉识别要素整齐划一。在行为文化方面,规范员工行为,养成一致性规范的文明行为。形成各院区医务人员统一规范的服务行为。在制度文化层面,建立健全各项规章制度,要求各院区医务人员遵照执行。形成对制度文化的广泛认可。在精神文化层面,多措并举做好精神传承和文化创新,释放文化内涵的活力。虽然各院区开创的时间并不一致,但是精神文化的延续需要同步执行,同时各院区可根据自身的情况做到精神文化的创新发展。

(四)统一财务管理,规范成本核算

相较于单体医院而言,一院多区财务管理和成本管理是一项复杂的系统工程,呈现出独有的特点与难点,但是成本管理没有统一的模板,医院需要因地制宜,因院施策。在行业层面遵循医院成本管理水平评估标准,在医院层面将运营管理和成本管理有效结合。要立足不同院区的实际情况,针对新问题,进行详细目标规划,创新差异化发展策略,加速推进成本系统建设步伐。加强各级部门的成本管控意识,核心院区和分院区要增强成本核算的规范性,以此降低医院的运行成本,明确各病区定位和功能定位的合理布局,实现各院区学科错位发展,学科平衡布局,避免恶性竞争。逐渐完善内部机构和设备物资,增加核心竞争力。应创建各院区之间的资源流转机制,依据各类资源在各科室、各单元之间的领用和流转情况,实行成本分摊。要建立统一的物资采购、配送平台,实行集中采购,发挥规模优势,将成本控制落实到各明细单元,严格控制额外成本的发生。对采购系统、药品管理系统实行实时监控,对所有院区的财务数据和经济信息从经济业务的源头进行采集。

要强化资金的预算管理手段,各分院区与核心院区一致,核心院区与分院区的物资统一采购,统一配发,凭借核心院区的品牌优势和规模优势,提高在各种物资采购渠道中的议价能力,降低药品、耗材、医疗器械等大宗物资的购买成本。同时,要建立预算管理考核机制,将预算管理完成程度纳入各院区的综合考核目标,切实提升医院的绩效水平。