缪希雍化裁竹叶石膏汤法临证经验探析

陈倩清 王蕾

基金项目：

教育部人文社会科学研究一般项目（16YJC870016，基于R语言数据挖掘技术下中医医案类古籍文献的研究）。

作者简介：陈倩清（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医各家学说。E-mail：1104451063@qq.com

通信作者：王蕾（1980—），女，汉族，博士，副教授、硕士生导师，研究方向为中医各家学说。E-mail：wangll_doc@126.com

【摘  要】

缪希雍外感病论治重视阳明，认为“三阳证中，往往多带阳明”，化裁竹叶石膏汤，石膏为君，配以知母、麦冬，用药寒凉速解阳明邪热之余不忘处处顾及脾胃、固护津液；同时，加减配伍以治阳毒发斑、疟疾、痧疹，宗仲景之法而不拘泥古方，灵活变通，随证加减。

【关键词】

竹叶石膏汤；缪希雍；阳明热证；临证经验

【中图分类号】R249    【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）24-0106-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324020

An Analysis of Miao Xiyongs Clinical Experience of Law of Zhuye Shigao Decoction

CHEN Qianqing  WANG Lei*

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China

Abstract：

Miao Xiyongs treatment of exogenous diseases attaches importance to Yangming， and thinks that “Yang-Ming syndrome is often accompanied by Yang-Ming syndrome”. He cuts Zhuye Shigao decoction， gypsum is the monarch， and Anemarrhena asphodeloides and Ophiopogon japonicus are used. While taking cold and cooling medicine to quickly relieve Yang-Mings pathogenic heat， he does not forget to take care of spleen and stomach everywhere and protect body fluid. At the same time， the combination of addition and subtraction can be used to treat yang toxic spots， malaria and rash， and the method of Zhongjing is adopted instead of sticking to the ancient prescription. It is flexible and can be modified according to the syndrome.

Keywords：

Zhuye Shigao Decoction；Miao Xiyong；Yangming Heat Syndrome；Clinical Experience

缪希雍（1546—1627）字仲淳，一作仲醇，号慕台，海虞（今江苏省常熟虞山）人，善搜集医方，精求药道，学术观点独树一帜，不囿前人之说而灵活变通，用藥寒凉而处处顾及脾胃、固护津液。其脾阴学说、内虚暗风说、论治气血等的学说被广泛应用于临床，在外感病的论治方面提出“凡邪气之入，必从口鼻”［1］11，对后世温病学说的形成发展影响深远。其强调外感热病“三阳证中，往往多带阳明”［1］11，故治疗独重阳明，主方竹叶石膏汤。本文拟从其医论系统梳理该方临证应用特色，突显缪希雍化裁应用经方的临证经验。

1  不拘古方  清泻柔润

仲景之竹叶石膏汤，组方：竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、甘草、粳米。《医宗金鉴》称其“以大寒之剂，易为清补之方”［2］，乃治“伤寒解后，虚羸少气，余热未尽，气逆欲吐者”［3］106，成无己《注解伤寒论》论曰：“伤寒解后，津液不足而虚羸，余热未尽，热则伤气，故少气，气逆欲吐，与竹叶石膏汤，调胃散热。”［4］180全方清补并施，既清余热，又益气养阴生津补其津液不足、虚羸之证，故陈修园称其乃“善后第一治法”。缪希雍据临证实践去方中半夏、人参，仍取白虎汤宣解气分热盛，治阳明邪热炽盛，将善后调理清补之剂，易为逐阳明热邪清润之方，体现其临床诊治处处顾及脾胃、顾护津液的思想。

缪希雍认为仲景方成方于东汉，距明代已逾千年，且仲景所处河南与今之江苏，两地南北地势、气候皆不同，人的体质也随之改变，因而遣药制方应有所化裁，故其应用竹叶石膏汤治阳明热证时去半夏、人参，增入知母，取意“白虎汤”。半夏辛苦温而燥，缪希雍言其“得乎天之燥气”［5］374，血家、渴家、汗家禁之。阳明证见口渴、咽干、烦躁、呕或干呕，乃邪热炽盛损伤津液所致，若愈投辛苦温性燥之味则愈伤津液，《神农本草经疏》亦言：“类皆阴虚肺热津液不足之候，误服此药，愈损津液，则肺家愈燥，阴气愈虚，脓痰愈结，必致声哑而死。”［5］374人参，大补五脏元气。阳明证者，胃家实，邪热炽盛之候。《素问·五常政大论》云：“无盛盛，无虚虚，而遗人天殃，无致邪，无失正，绝人长命。”［6］307缪希雍承其说，曰：“邪犹未尽，勿轻补益。犯之者，是谓实实。”［5］23若此时妄投人参，则犯实实之戒，且“伤寒始作，形证未定而邪热方炽，若误投之，鲜克免者”［5］204。对于仲景竹叶石膏汤的加减运用，缪希雍可谓不拘泥于古，以临证为要务，灵活变通，正如其所言：“非违仲景也，实师其意，变而通之，以从时也。如是则法不终穷矣。”［1］5

2  守正经方  随证变通

缪希雍临床使用之竹叶石膏汤乃白虎汤加麦冬、竹叶而成。方中药物入足阳明胃经、手太阴肺经者多数。缪希雍认为“手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口”［1］13，因此“邪气之入，必从口鼻，故兼阳明者独多”［1］11，且“邪在三阳，法宜速逐，迟则胃烂发斑……邪热炽者，令阴水枯渴，于法不治矣。此治之后时之过也”［1］11。故以竹叶石膏汤急解其表，清泻中上二焦气分热邪。

缪氏竹叶石膏汤以石膏为君药，入足阳明、手太阴经，散阳明邪热、降手太阴痰热，“解实热，祛暑气，散邪热，止渴、除烦之要药”［5］162。诚如《神农本草经疏》载：“石膏禀金水之正，得天地至清至寒之气，故其味辛甘，其气大寒而无毒。”［5］160《素问·至真要大论》曰：“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘。”［6］348石膏“辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘则能除大热……解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致”［5］160。与竹叶配伍，取其归肺胃二经，缪氏言其“禀阴气以生”，取其辛寒能降之性以散阳明热结，消痰止咳降逆，《神农本草经疏》云：“仲景治伤寒发热大渴，有竹叶石膏汤，无非假其辛寒散阳明之邪热也。”［5］481麦冬味甘气平、微寒，《本草从新》言其“微寒润肺，清心泻热，除烦，化痰行水，生津止嗽”［7］。缪希雍亦云：“（麦冬）在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘”［5］222，入足阳明经为“实阳明之正药”［5］222，善治阳明之热而解渴止呕，取其甘寒之性，“以其清和微寒而平缓，故能散热结而下逆气”［5］222。知母清热止渴滋肺金，“苦寒至阴之性，烦热得之即解，故疗伤寒，久疟烦热，及胁下邪气”［5］285。甘草“正禀土中冲和之阳气以生”［5］207，取其味甘能缓中之性，调和诸药，顾护脾胃。

3  辨治伤寒  法活方圆

3.1  阳明热证  缪希雍辨治伤寒病证独重阳明。此说遥承《内经》，如《素问·血气形志》篇载“阳明常多气多血”［6］105，又《素问·五脏别论》载：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气。”［6］53故阳明乃后天之本，气血津液生化之源，阳明热盛则易损津液。缪希雍见伤寒病证多兼口渴、咽干，烦躁阳明津伤证，且“探其舌本，必从喉咙内干出于外，多兼烦躁”［1］5。《诸病源候论》曰“阴气少，阳气胜，故热而烦满也”［8］179，又“伤寒毒气攻胃，故烦闷”［8］180。故以竹叶石膏汤急解其表，截其病势，以防邪热炽盛令阴液枯竭。

缪希雍辨治阳明主证“不大便，自汗，潮热，口渴，咽干，鼻干，呕或干呕，目眴眴不得眠，畏人声，畏木声，畏火，不恶寒，反恶热，或先恶寒，不久旋发热，甚则谵语，狂乱，循衣摸床，脉洪大而长”［1］6，常以竹叶石膏汤急解其表，且生石膏用量极大。以“于润父夫人患伤寒阳明案”为例，患者昼夜服石膏量达465g。指明病重则药应亦重，若病重药轻，则无济于事。诚如其所言：“虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。”［1］13缪希雍尝谓服竹叶石膏汤“斯时投药，五鼓瘥；天明投药，朝餐瘥。”［1］13于辨治“章衡阳铨部患阳明热病”症见头痛、壮热、渴甚且呕、鼻干燥、不得眠、脉洪大而实，症见吐甚，则弃葛根汤而用大剂竹叶石膏汤。

此外，阳明病心下硬满者，《伤寒论》曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。阳明病心下硬满者，不可攻之。”［3］71缪希雍仍予竹叶石膏汤，加栝蒌、桔梗、黄连，因邪未入里，当慎用下法。

3.2  太阳中暍  《伤寒论》载：“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也……发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。”［3］24成无己释曰：“此则表里俱病者也。发热恶寒，身重疼痛者，表中暍也；脉弦细芤迟者，中暑脉虚也；小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷者，太阳经气不足也；小有劳，身即热者，谓劳动者阳，而暍即发也；口开，前板齿燥者，里有热也。”［4］53缪希雍认为“凡病暑之人，其气必虚”［5］88，则用人参白虎汤以治太阳病中暍，解表里之热，兼补其气。然人参“惟不利于肺家有热”［5］204，故肺中火热者，用竹叶石膏汤。

3.3  阳毒发斑  冬伤于寒，感而不即发者，“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也”［3］18。缪希雍提出：冬天所受之寒邪，春变温病，症见发热头痛、渴或不渴；夏变热病，而邪气更烈，表证相同而程度更甚，故其投以白虎汤、竹叶石膏汤，以辛甘苦寒之品速解表邪，以防邪热炽盛使津液耗竭。有太阳证者加羌活；有少阳证者加柴胡、黄芩；如发斑者加玄参、栀子、桔梗、牛蒡子、连翘、大青叶、小青叶、青黛，大剂与之。

3.4  三阴病证  缪希雍言三阴病证有二，一者从无阳邪表证，乃元气素虚之人，或处极北高寒之地者，受寒邪直中阴经所得，应与大剂附子、人参、肉桂、干姜，以温补接其阳。另一者为病发于阳、解表不时邪热传里所致，虽为阴分，但病亦属于热。粪结、腹满不可按、燥粪协热下利者，皆用下法。若“邪虽入里，粪犹未结，宜清其热，渴者用白虎汤、竹叶石膏汤”［1］10。

4  辨识急症  遵经遣药

4.1  疟疾  缪希雍基于《黄帝内经》“夏伤于暑，秋必痎疟”［6］24，提出疟疾乃“中气不足，脾胃虚弱，暑邪乘虚客之而作”［5］93，法当“必先清暑益气，调理脾胃为主”［5］93，并随所见之症，分脏腑手足六经论治。阳明经疟，症见发热、头疼、鼻干、口渴、恶心、不眠，甚则烦躁、畏人声，投以大剂竹叶石膏汤。疟初发，无汗或汗少不呕者，加干葛；呕多者去竹叶，加竹茹、橘红；痰多者加贝母、橘红或加天花粉、橘红、竹沥；汗多者加人参、白术；恶寒甚、指爪色黯或发于秋末冬初又兼恶寒者，加桂枝；头痛、骨痛者，属太阳阳明，加羌活；久不解者，属气虚，加人参、生姜皮。后于下午服理脾健胃藥以健脾开胃兼消痰。

如“治沈少卿中丞病疟惫甚案”。书三方作五剂、一日夜服尽，次早疟止。先二剂竹叶石膏汤加桂枝大剂与之，用以清暑，治其渴而多汗之症；次用二剂橘红、白豆蔻、白扁豆、白术、茯苓、乌梅、山楂、麦芽、谷芽健脾去积滞；最后以人参、生姜皮各一两，水煎，露一宿，五更温服，尽剂而效。

4.2  痧疹  缪希雍认为痧疹由手太阴肺、足阳明胃二经之火热而发，症见多呕、多咳嗽、多嚏、多泄泻、多痰热烦闷、甚则躁乱、咽痛、唇焦神昏，“治法当以清凉发散为主。药用辛寒、甘寒、苦寒以升发之。惟忌酸敛，最宜辛散”［1］98，且中病即止，切勿太过。症多呕、咳嗽、多泄、多喘者，慎勿投酸敛收涩之品止呕、止嗽、止泻、定喘，惟当治手太阴、足阳明邪热之本，不必随证施治。邪热得解，则诸证自愈。对于痧疹多喘者，惟以竹叶石膏汤加西河柳、玄参、薄荷，大剂予之。

如“治贺知忍少子病痧疹极重案”。用石膏45g，知母15g，麦冬30g，竹叶70片，西河柳30g，玄参9g，贝母9g，2剂则痧疹尽现，遍身赤紅，4剂则痧疹消散矣。然痧疹虽尽出，烦躁仍未止，再投以石膏90g，知母30g，麦冬90g，竹叶200片，西河柳30g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，浓煎服之，则烦躁止而病愈。

5  小结

缪希雍治学以实用为本，对古方颇多化裁，遣药制方随证变通合于时用。其周游四方，眼界开阔，搜集医方，精求药道，既精于医学理论的继承，在学术上又不拘于前人之说，勇于创新。善用寒凉药味，且重用石膏为其临证特色之一。本文详细梳理缪希雍化裁竹叶石膏汤法的临证特色，不仅突显其治学特点，更突出其重视脾胃、固护津液的学术思想，有助于深刻理解其临证擅用寒凉法辨治疾病的内涵，对准确辨析缪希雍学术思想具有积极意义。

参考文献

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缪希雍．先醒斋医学广笔记［M］．王淑民，整理.北京：人民卫生出版社，2007：5-6，9-13，98．

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（收稿日期：2023-04-04  编辑：徐  雯）