心脏康复运动对CHF患者心肺功能、运动耐力、NT-proBNP水平和生活质量的影响

韩丽英，孙蓓，文清，路倩

兵器工业五二一医院心内二科，陕西 西安 710065

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)主要是由于患者心肌细胞结构及功能异常、血流动力学障碍导致的心室泵血功能异常综合征，其发病机制牵涉神经内分泌异常、细胞炎症反应、心肌细胞凋亡等因素，患者临床主要表现为心脏供血不足、呼吸困难、运动能力下降等，对患者生命健康及生活质量产生严重影响[1-2]。目前临床上多使用强心剂、利尿剂、扩管药物治疗CHF，此外，国内外研究发现，心脏康复运动对于CHF 患者心、肺功能的提高具有明显效果，同时还能改善患者运动耐力和远期预后，是辅助药物治疗CHF的新方法[3]。基于此，本研究主要探究心脏康复运动对CHF 患者心功能、肺功能、血B 型氨基末端脑利钠肽前体(plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2022 年1 月兵器工业五二一医院心内科收治且符合以下纳入和排除标准的106 例CHF 患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床诊断符合CHF 诊断标准[4]；(2)根据美国纽约心脏病学会(NYHA)标准，心衰分级在Ⅱ～Ⅲ级者；(3)所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并先天性心脏疾病、心肌梗死、恶性心律失常等严重心脏疾病者；(2)预计存活期低于6 个月；(3)合并其他器官功能严重衰竭者；(4)无法正常沟通者；(5)存在行动障碍，无法正常运动者。按简单随机化法将患者分为观察组和对照组，每组53例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会审查。

表1 两组患者的的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

组别例数年龄(岁)性别病程(年)合并冠心病合并高血压观察组对照组χ2/t值P值53 53 62.57±4.61 62.69±4.55 0.134 0.892男性29(54.72)26(49.06)女性24(45.28)27(50.94)0.340 0.559 6.39±2.23 6.46±2.16 0.164 0.869 21(36.62)18(33.96)0.001 0.970 23(79.63)22(72.22)0.022 0.881

1.2 治疗方法 对照组患者使用常规药物治疗，包括给予血管紧张素抑制剂、强心剂、利尿药等，低血氧患者给予吸氧治疗。观察组患者在对照组治疗的基础上给予心脏康复运动进行干预。具体方法：首先确定患者运动强度，根据6 min 步行试验患者最大摄氧量或静息心率制定运动处方，有氧运动处方具体为：有氧运动方式主要有慢步行走、快步行走、踏车、上下楼梯；运动过程中最大摄氧量保持在40%～60%或最高心率达到(静息心率+20～30 次)/min；每次运动20～60 min，每周运动3～5次。抗阻运动主要选择弹力带进行肢体功能锻炼。患者初始7 d心脏康复运动主要以慢速行走、较快速度行走小运动量为主，运动中最大摄氧量在20%～30%，患者如果病情发展较稳定，则每周可适当提高运动的强度，最大摄氧量每周可提高5%～10%，之后逐渐加量，直到运动强度上限；初始运动频率每次约为20 min，后续可增加至40～60 min，运动内容包括热身、有氧运动、抗阻训练、放松四个步骤，每个运动项目之间可设置5～10 min时间间隔。患者若运动过程中出现气喘加剧、胸痛、头晕等现象，应立即停止康复运动，并进行吸氧处理，必要时可调整心脏康复运动方案。两组患者均持续治疗3个月。

1.3 观察指标与评价方法 (1)心功能指标：采用超声动图技术在治疗前、治疗3个月后评估患者心排血量(cardiac output，CO)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，EF)。(2)肺功能：于治疗前、治疗3个月后，使用肺功能分析仪检测患者用力1 s 呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和呼气峰值流速(peak expiratory flow rate，PEF)。(3)血浆生物标志物：于治疗前、治疗3 个月后，使用电化学发光法检测患者血清中NT-proBNP、hs-心肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTnI)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(type Ⅲprocollagen N-terminal peptide，PⅢNP)含量。(4)运动耐力：使用6 min步行试验(6基金项目：遵义市口腔疾病免疫防治及医用生物材料研发创新人才团队项目（编号：遵市科人才[2022]1 号）minute walk test，6MWT)在治疗前、治疗3 个月后评估两组患者运动耐力情况[5]，6MWT 要求患者在平坦地面上快速行走6 min，并记录患者步行距离。(5)生活质量：于治疗前、治疗3 个月后，使用日常生活能力表(ADL)[6]和生活质量测定表(World Health Organization Quality of Life-Brief，WHOQOL-BREF)[7]评估患者生活质量，ADL量表对患者躯体活动以及日常工具使用情况进行评估，共包含10 个条目，例如患者日常吃饭、洗漱、行走、使用公共交通、处理钱财等。每项得分在1～4 分，其中1 分表示患者完全做得到；2 分说明这类事情在操作时对患者来说有一定难度；3 分表示在处理时患者无法单独完成，需借助他人帮助；4分表示患者完全无法完成，得分越高表示患者生活质量越低。WHOQOL-BREF量表包括总体评价、患者对某些事情的感觉、做事的能力以及做事的满意度4个维度，共26个条目组成，例如患者日常生活是否需要医疗帮助，是否能集中注意力，生活环境是否健康，对自身交际关系以及生活能力满意度。每个条目得分在1～5分之间，其中1 分表示患者十分不满或没有意义；2分说明不满意或大多数情况没有意义；3 分表示感觉一般或部分有意义；4 分表示较为满意或比较有意义；5 分说明患者很满意或很有意义，得分越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的心功能比较 治疗后，两组患者的CO、EF值均明显升高，LVESD、LVEDD均明显降低，且观察组患者的CO 明显高于对照组，LVESD、LVEDD明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但EF 值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的心功能比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after treatment between the two groups(±s)

表2 两组患者治疗前后的心功能比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after treatment between the two groups(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数CO(mL) LVESD(mm) LVEDD(mm) EF(%)观察组对照组t值P值53 53治疗前47.46±3.63 47.31±3.75 0.209 0.834治疗后56.48±5.14a 53.67±4.49a 2.997 0.003治疗前40.67±2.35 40.16±2.41 1.202 0.231治疗后38.11±2.06a 39.02±2.13a 2.544 0.012治疗前52.46±3.39 52.58±3.44 0.197 0.843治疗后50.10±2.03a 51.22±2.36a 2.885 0.005治疗前37.26±6.28 38.42±6.39 0.942 0.348治疗后41.16±6.80a 42.38±6.85a 1.342 0.182

2.2 两组患者治疗前后的肺功能比较 治疗后，两组患者的FEV1、PEF、FVC水平均明显升高，且观察组患者的上述各项指标明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肺功能比较(±s)Table 3 Comparison of pulmonary function before and after treatment between the two groups(±s)

表3 两组患者治疗前后的肺功能比较(±s)Table 3 Comparison of pulmonary function before and after treatment between the two groups(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)观察组对照组t值P值53 53治疗前1.30±0.34 1.29±0.35 0.149 0.881治疗后1.70±0.52a 1.52±0.46a 2.057 0.041治疗前2.10±0.27 2.08±0.25 0.395 0.693治疗后2.34±0.35a 2.21±0.31a 2.206 0.029治疗前4.10±0.71 4.07±0.57 0.239 0.810治疗后4.84±0.79a 4.53±0.89a 2.067 0.040

2.3 两组患者治疗前后的血浆生物标志物比较 治疗后，两组患者的NT-proBNP、hs-cTnI、PⅢNP水平均明显降低，且观察组患者的上述各项指标明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的血浆生物标志物比较(±s)Table 4 Comparison of plasma biomarkers before and after treatment between the two groups(±s)

表4 两组患者治疗前后的血浆生物标志物比较(±s)Table 4 Comparison of plasma biomarkers before and after treatment between the two groups(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数NT-proBNP(ng/L) hs-cTnI(ng/mL) PⅢNP(μg/L)观察组对照组t值P值53 53治疗前2 642.35±538.18 2 670.19±529.46 0.268 0.788治疗后986.39±103.28a 1 156.80±148.34a 6.863 0.001治疗前0.12±0.03 0.11±0.04 1.456 0.148治疗后0.06±0.03a 0.08±0.02a 4.038 0.001治疗前22.81±5.06 23.62±6.24 0.734 0.464治疗后13.75±3.42a 16.38±3.54a 3.889 0.001

2.4 两组患者治疗前后的运动耐力比较 治疗后，两组患者的6MWT 明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的运动耐力比较(±s，m)Table 5 Comparison of exercise tolerance before and after treatment between the two groups(±s,m)

表5 两组患者治疗前后的运动耐力比较(±s，m)Table 5 Comparison of exercise tolerance before and after treatment between the two groups(±s,m)

组别例数6MWT观察组对照组t值P值53 53 225.86±43.80 224.08±45.26 0.205 0.837 342.66±51.98a 318.54±52.03a 2.387 0.018治疗前治疗后

2.5 两组患者治疗前后的生活质量比较 治疗后，两组患者的ADL评分明显降低，WHOQOL-BREF评分明显升高，且观察组患者的ADL 明显低于对照组，WHOQOL-BREF 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后的生活质量比较(±s，分)Table 6 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

表6 两组患者治疗前后的生活质量比较(±s，分)Table 6 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数ADL WHOQOL-BREF观察组对照组t值P值53 53治疗前37.26±3.93 36.85±3.85 0.542 0.588治疗后22.73±3.42a 27.76±3.37a 7.626 0.001治疗前78.38±6.47 78.69±6.75 0.241 0.809治疗后103.32±8.64a 91.85±7.47a 7.311 0.001

3 讨论

CHF 主要由心脏结构或功能异常造成心脏射血能力降低导致，是中老年人群中高发的严重心血管疾病。患者常表现出心脏供血不足、乏力、呼吸困难、运动能力下降等[8-9]，造成患者生活质量明显下降。临床上多通过药物缓解症状，然而单纯药物治疗已不能满足患者临床对生活质量提高的需求。随着康复医学的不断发展，心脏康复运动越来越多的被应用到CHF治疗中，并取得较好的治疗效果[10-11]。本研究通过探究心脏康复运动对CHF 患者中心功能、肺功能等指标的影响，以期为改善CHF 患者的远期预后提供临床参考。

心衰是各种心血管疾病的最终发展状态，主要表现为心室重塑和心功能障碍，其中心室重塑最主要特征是心肌纤维化。心肌细胞发生纤维化时，细胞外基质与胶原水平明显增高，PⅢNP 是前胶原代谢产物，因此血清PⅢNP 水平可作为评估心肌纤维化程度的重要指标；NT-proBNP 可用于心衰的诊断和鉴别，其水平升高表示心脏功能减弱；hs-cTnI具有高度器官特异性，血清中hs-cTnI水平升高提示机体心肌细胞出现坏死现象，而在有些疾病中hs-cTnI升高是预后不良指征[12]。本研究中治疗后观察组患者心、肺功能各项指标改善情况明显优于对照组，且治疗后血浆中心肌生物标志物水平均明显低于对照组，这说明心脏康复运动能有效改善CHF 患者临床体征，减缓CHF 的进展，有利于患者预后。以往研究认为，运动训练会进一步加重心衰患者的心脏负担，因此患者应减少运动保持平静生活，然而CHF患者由于长期处于低运动状态其血液黏度明显增加，运动耐力迅速下降，极易增加血栓发生风险，影响患者生存质量。心脏康复运动是以适度训练作为核心内容的一种康复治疗手段，在实际操作中注重运动强度与运动时长的结合，主要以低强度训练为主，并根据患者实际情况及时调整运动量，严格把控训练指征，具有改善患者心肌功能、调节呼吸，改变心脏负荷的作用[13-14]。训练中的有氧运动有利于促进动脉血管恢复，增加心脏排血量，提高心脏射血分数，另外有氧运动还能抑制自由基的产生，进而减少自由基对心肌细胞的损伤。此外心脏康复运动还可以改善患者心肌代谢功能和血流动力学，调节心肌收缩、舒张能力，从而改善CHF患者的心脏功能[15]。

本研究还发现观察组患者治疗后运动耐力和生活质量评分均明显高于对照组，说明心脏康复运动能明显提高患者运动耐力，对于改善患者生活质量促进患者康复有利。心脏康复运动通过循序渐进的方式有效地改善机体能量代谢过程，提高了患者肌肉强度和承受能力，进而提高患者运动耐力。此外，心脏康复运动还能抑制交感神经元兴奋性，减少内皮素、脑钠肽的分泌，抑制心肌细胞的重塑过程减缓心衰发展，从而提高患者生存质量[16]。高玉军等[17]将心脏康复疗法应用于心衰患者，发现治疗后患者心肺功能得到明显改善，治疗组患者心衰发生次数明显减少，有效延缓了心衰的发展进程，本研究结果也与之一致。

综上所述，心脏康复运动可以有效改善患者心肺功能提高运动耐力，减少心肌损伤标志物水平，有效改善患者生活质量，有利于改善患者预后。