客观结构化临床考试在医学生临床技能考核中的应用研究

谢家儒

（广州卫生职业技术学院，广东 广州 510900）

临床医学是一门实践性很强的学科，医学生除了要有扎实的理论基础知识，还必须有丰富的临床实践能力。临床实践能力考核是临床技能实践教学的重要内容，也是对学生临床实践能力考核与评价的重要方法［1］。临床基本技能是很多先进的医学仪器无法取代的，它不仅需要学生掌握扎实的理论知识，还需要学生运用所掌握的理论知识对不同疾病的临床表现进行逻辑推理和综合分析、诊断、鉴别诊断以及实施临床诊疗操作，从而找出主要问题并加以解决［2］。掌握扎实的临床基本技能是临床医学生打好基础并迈向工作岗位的重要一步。然而，目前临床技能教学工作存在一些不足，尤其是传统的技能操作考核模式存在着考核项目单一、考核过程缺乏连续性及临床真实性等问题，致使医学生不能有效掌握临床技能。本研究分析了目前临床技能考核中存在的不足之处，对如何进行临床技能考核予以探讨，应用客观结构化临床考试，并提出了相关改进措施，旨在提高医学生临床操作能力，从而提高医学生的综合素质。

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），是构建一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中，教师可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法［3］。根据教学要求设置的模拟临床情景的考核站点组成，学生在规定的时间内依次通过每个考核站点，完成规定的临床任务，综合评估学生的理论知识、技能和态度，并得出成绩。广州卫生职业技术学院拥有学生标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）［4］和教师标准化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）［5］，应用他们替代患者角色，可减少和避免医疗纠纷的发生，不仅缓解了临床教学资源紧张和不足，还有助于学生临床思维能力的培养和提高［6］。运用OSCE考核模式，评价学生将理论知识转化为解决临床问题的能力，以期克服传统临床技能考核的缺陷，更全面、客观地评价学生的综合能力［7］。现分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经学校教学改革委员会同意，采用便利抽签法整群抽取广州卫生职业技术学院2020级临床医学学生116人，其中男生有54人，女生有62人，年龄为18～22岁，全体学生均已完成所有的课程学习和临床实习任务。

1.2 方法

基础培训：在本次教学研究小组的安排下，2020级临床医学学生116人，于考核前的一个月，通过线上、线下相结合的形式，进行6学时的考前培训，主要内容是介绍考核的模式、考核的流程，强调考核的纪律等。

1.2.1 OSCE标准化案例的设计

向临床一线专家进行咨询、座谈采访，以掌握真实的临床案例，选采有代表意义的临床案例作为考核材料，经过研究小组和临床专家共同商讨，每一个临床技能项目设置1个标准案例，装订成标准案例集。选择一个具有代表性的标准案例，经审核通过，案例具有良好的信度，可以客观反映学生对技能掌握的真实水平，达到考试目的。

1.2.2 OSCE考核站点与评价指标的设置

密切结合临床与临床一线教学专家共同商讨开发设置。根据临床实际工作程序和特点，创设临床场景，设置5个考核站点，考试时间30分钟，满分100分。第一站：临床接诊站，包括病史的采集、健康评估，考试时间5分钟，满分15分。第二站：资料整理站，包括分析、整理病人病情资料，书写病历档案，考试时间8分钟，满分20分。第三站：临床技能站，包括基本操作技能和抢救技能，考试时间12分钟，满分40分。第四站：诊断、治疗措施站，依据病人的临床表现、检验单和其他影像结果提出医学诊断和治疗措施，考试时间3分钟，满分20分。第五站：健康指导站，考试时间2分钟，满分5分。依据全国执业医师资格考试要求和人才培养方案要求，制定考核案例的考核标准和评分细则［8］。

1.2.3 OSCE考核的实施

再次向学生讲解OSCE考核的流程和进入各个考核站点的步骤，明确相关注意事项。考场设有备考室、抽签室、考后休息室和各个考核站点，保证考核结束的学生和备考学生不接触，确保考核的真实、公平、公正。每一个考核站点配备2位评分教师（取平均分）和1位教师标准化病人，考核结束后，统计每位学生5个考核站点的总分，得出每一位学生的考核成绩。

1.2.4 OSCE考核效果评价

OSCE考核结束，分析考核成绩的分布情况及考核质量，统计最高分、最低分、平均分、标准差、信度、难度和区分度等。采用问卷星调查学生对OSCE考核的满意度，分析学生对该考核模式及考核效果的评价，评价指标包括学生对OSCE考核的认知、OSCE考核站点的设置是否合理以及对OSCE考核的满意度等。共发放网络调查问卷116份，回收有效问卷116份，回收率达100%。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量数据资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分比（%）表示。

2 结果

2.1 技能考核成绩分析

共116名临床医学专业学生参加OSCE考核，最高分为94.5分，最低分为48.5分，总平均分为（76.5±5.5）分，考核成绩处于正态分布（图1）。

图1 技能考核成绩分布

2.2 OSCE考核的信度、难度和区分度

将学生临床实习前的期末考核成绩与学生参加OSCE考核成绩进行对比分析，得出信度系数（r）＝0.73（P＜0.05），难度系数（P）＝0.65，区分度（D）＝0.38。

2.3 OSCE考核问卷调查结果

问卷调查结果如表1所示，有114名（98.3%）学生认为OSCE考核模式利于提高临床技能操作水平；110名（94.8%）学生认为OSCE考核模式利于理论知识转化为临床技能；98名（84.5%）学生认为OSCE考核模式利于测试出真实的临床技能水平；93名（80.2%）学生认为OSCE考核模式优于传统考核模式；87名（75.0%）学生表示虽然对OSCE考核感到压力大，但仍然想挑战。

表1 学生对OSCE问卷调查结果［n＝116，n（%）］

3 讨论

传统的技能考核方式一般只涉及学生的技术操作，难以客观、准确地评价学生的综合素质［9］，OSCE为目前公认的临床能力测评工具，可考查学生的临床医学基本理论知识和临床技能操作能力［10，11］。本研究中OSCE 5个考核站点设置比较合理，制定典型案例，创设仿真临床场景，利于理论知识向临床技能转化。

3.1 OSCE考核质量评价

评价学生的考核是否达标，需要对考试成绩及成绩分布情况进行统计分析。首先，病史采集、专科体格检查、临床技能操作考核成绩良好（70分以上）的有97人（83.6%），检验结果分析和影像学结果分析比较差，达到良好以上的学生有72人（62.1%），分析以上情况得出学生掌握较高水平的临床技能，有良好的医患沟通能力，但对于疾病的诊断分析、病情发展等的考核知识掌握不足。其次，图1结果显示学生OSCE考核成绩处于正态分布，说明本次考核的内容和设计是合理的，可以了解到学生对知识、技能掌握的实际情况。将学生临床实习前的期末考核成绩与学生参加OSCE考核的成绩进行对比分析，得出信度系数（r）＝0.73（P＜0.05），难度系数（P）＝0.65，区分度（D）＝0.38。一般认为，信度系数为0.70～0.80说明测试试题信度较好、考核难度指数为0.30～0.70为较合适、区分度为0.30～0.39为较好。本次考核以上三项指数均在合适的范围，说明本次考核能够测试出学生的综合能力，区分度较好，可以清晰地反映考生的不同水平。

3.2 学生对OSCE考核模式满意度高

问卷调查结果显示，大部分学生认为OSCE考核模式有利于提高临床技能操作水平、巩固已学的理论知识、提高医患沟通能力，考核方式创新，虽然感到有压力，但乐于接受。当然，有部分学生认为考核站点的设置、标准案例的设计不合理，究其原因可能是学生习惯于传统的单一操作技能考核模式，OSCE考核是综合能力的考核，学生对新的考核方式感到陌生，出现了不适应的现象。对此，应进一步探究相关的教学改革措施。

3.3 OSCE考核比常规考核优势突出

首先，利用TSP替代患者，可减少和避免医疗纠纷，缓解临床教学资源紧张和不足。其次，通过各个考核站点的测试，学生需要运用不同的临床医学知识解决问题，有利于将理论知识转化为解决临床问题的能力［12］，提高临床思维能力。最后，OSCE通过模拟临床真实场景，考查学生病史采集、体格检查、临床技能操作和职业素养等能力，可以全面、客观地评价学生的综合能力。

4 结语

通过案例和标准化病人模拟临床场景考核临床医学专业学生临床实践技能。考核内容紧密结合临床实际案例，重点考核学生的专业知识、技术水平、应急应变、沟通、人文关怀、临床思维及评判思维等实践综合能力。OSCE考核评价结果具有较高的客观性和公正性，既可以测量医学生临床综合能力，也可以作为理论知识与临床实践的桥梁，帮助医学生在模拟临床场景中增强知识、技能学习能力，提高综合素质，是医学生临床综合能力的主要评价方法，也是临床医学教育的重要教学手段之一［13，14］。

OSCE模式考核反映了学生的临床技能水平，依据考核结果，教师还可以清楚了解学生临床技能的薄弱环节，进一步明确今后的指导方向；OSCE模式考核对于帮助医学生培养正确的临床预见性思维、巩固专业理论知识、提高临床实践技能等具有重要的指导意义；OSCE模式考核使教师明晰教学重点、难点，以此为依据改进教学方式，达到“以考促教，以考促学，探索改进，能力提升”的目的。

结果显示，OSCE考核已逐渐凸显成效，但仍然存在不足，如在考前告知学生考试规则、考场秩序管理、多个考核站点的设置、多项分数需要人工录入等方面需要耗费不少的人力、物力资源。在今后的研究中，可通过构建高质量的标准化案例库，以培养实用型医学人才为目标，利用信息技术开发OSCE考核智能化管理平台，将信息技术、人工智能技术引入医学临床技能教学课堂。构建“早临床、多临床、反复临床”理论与实践相结合的临床实践课程体系［15］，打造信息化、智能化与医学教育高度融合的临床技能教学空间，推进“以学生为主”的多元化医学临床实践教学模式、考核模式、评价模式的教学改革，强化医学生临床思维和临床实践能力训练。