超声竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胆囊结石合并胆总管结石手术中的应用

谭会领,张 敏,张富杰,崔同阳,武振东,吕吟啸

(河北中石油中心医院麻醉科,河北 廊坊,065000)

胆石症是临床常见外科疾病之一,研究发现,胆囊结石合并胆总管结石占所有胆石症的10%～30%,可对患者生活质量与身心健康产生严重影响。随着现代微创外科的发展,近年腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆石症的金标准,腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)结合了腹腔镜与胆道镜的双重优势,能减少并发症的发生[1]。虽然微创手术一定程度上可减轻患者围手术期体内应激反应程度,但术后仍存在一定的不良反应,对患者术后康复进程产生影响。竖脊肌平面阻滞是一种阻滞脊柱旁神经的新兴技术,将局麻药物注入竖脊肌的深面、横突的表面,达到麻醉、镇痛的作用,通过对脊神经根的背侧支、腹侧支进行阻滞,有效阻断交感神经、脊神经交通支,术后可有效抑制躯体、内脏疼痛[2]。本研究观察了LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者采用超声引导下竖脊肌平面阻滞的镇痛效果,以期为临床提供更佳的麻醉方式,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年1月至2021年12月收治的85例胆囊结石合并胆总管结石患者,纳入标准:(1)经影像学确诊;(2)符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级;(3)18～65岁;(4)体质量指数≤30 kg/m2;(5)患者及家属知情同意。排除标准:(1)有凝血功能障碍、免疫系统疾病等其他严重疾病;(2)胆囊穿孔;(3)有认知障碍、交流障碍;(4)有吸毒等不良嗜好;(5)穿刺部位感染;(6)有局麻药过敏史。采用随机数字表法,将患者分为观察组(n=44)与对照组(n=41),两组患者临床资料具有可比性,见表1。本研究获得医院伦理委员会的批准(审批号:KYLL-2021-18)。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 麻醉方法

患者进入手术室常规开放静脉通路,监测心电、血压、脉搏、血氧饱和度。观察组:采取全麻联合超声引导竖脊肌阻滞麻醉,患者侧卧,定位T7棘突,选择S-Nerve超声机高频线阵探头在正中矢状位再次进行确认,观察到T7横突表面向斜方肌与竖脊肌进针,触及T7横突注入20 mL 0.5%罗哌卡因。患者取平卧位,予以面罩吸氧,含量设定:2 L/min,连接脑电双频指数(bispectral index,BIS),麻醉诱导药物:咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,诱导完成后气管插管。麻醉维持采取静脉泵入维持,药物:瑞芬太尼8～30 μg·kg-1·h-1,1%丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,确保BIS值维持在45～60。手术结束前30 min注射阿扎司琼10 mg,缝合时停止应用麻醉药物。对照组:常规全麻,方法同观察组。两组术后均予以一次性自控镇痛泵进行术后镇痛,药物为舒芬太尼150 μg+托烷司琼5 mg,速度为2 mL/h持续静脉给药,追加给药0.5 mL/次,锁定时间为15 min。

1.3 手术方法

患者取仰卧位,四孔法置入腹腔镜器械,气腹压力维持在12～14 mmHg,探查腹腔、盆腔,探查胆囊情况,松解胆囊周围粘连,显露胆囊三角区,分离胆囊管、肝总管、胆总管与胆囊动脉,游离胆囊动脉后将其夹闭,电凝切断后游离胆囊管,靠胆囊壶腹部结扎胆囊管远端,距胆总管汇合处3 cm横行切开胆囊管1/2周径,扩张胆囊管,置入胆道镜观察结石情况,置入取石网篮取出结石,明确无结石残余后在胆囊管切口近端夹闭并切断,冲洗腹腔后结束手术。

1.4 观察指标及评价标准

观察两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间与不良反应,分析术前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)与术毕(T3)时平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、BIS变化情况,记录两组瑞芬太尼使用量、镇痛泵按压次数,比较术后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、Ramsay镇静评分,其中VAS评分评估疼痛程度,分值范围0～10分,分数越高,疼痛越严重;Ramsay评分评估镇静情况,分值范围1～6分,其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较

两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组不同时点MAP、HR的比较

两组不同时点MAP、HR、SpO2、BIS差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,两组MAP、HR、BIS、SpO2均低于T0时,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2、BIS的比较

2.3 两组术中麻醉药物用量及术后镇痛泵按压次数的比较

观察组瑞芬太尼使用量、镇痛泵按压次数少于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术中麻醉药物用量及术后镇痛泵按压次数的比较

2.4 两组术后VAS评分的比较

术后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h时,观察组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后4 h、8 h、16 h、24 h时两组VAS评分均高于术后2 h,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后安静状态下VAS疼痛评分的比较

2.5 两组术后Ramsay评分的比较

术后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h时,两组Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05);术后各时点两组内Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者术后Ramsay评分的比较

2.6 两组不良反应的比较

两组皮肤瘙痒、恶心、呕吐及嗜睡等不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表7。

表7 两组患者不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

胆囊结石合并胆管结石是临床常见的胆道系统疾病,近年发病率呈现升高趋势,目前手术切除胆囊已成为首选,LC已成为标准手术方案,手术创伤小,术后康复快[3]。合并胆管结石时,联合LCBDE效果良好,由于腹腔镜手术时CO2气腹会造成腹腔高压及高碳酸血症,气腹后膈肌向头侧偏移会对患者血流动力学产生影响,因此对于腹腔镜手术麻醉方案的优化对于改善患者预后具有积极意义[4-5]。气管插管全麻一直是腹腔镜手术理想、安全的麻醉选择,全身麻醉可减轻围手术期应激反应,但不良反应较多[6]。本研究于LC+LCBDE术中采用超声竖脊肌平面阻滞麻醉,该方法在神经病理性疼痛、急性手术后疼痛中应用最早,竖脊肌纵列位于躯干背面、脊柱两侧沟内,是背肌中最大、最长的肌肉[7]。局麻药物注入竖脊肌深部与横突之间,麻醉药物在筋膜平面内可沿头尾方向发生扩散,覆盖多个皮节感觉区域,还可对脊神经的背侧支、腹侧支、交通支发挥阻滞效果,尤其对躯体神经纤维、内脏神经纤维阻滞效果较好,可起到双重镇痛作用(躯体镇痛、内脏镇痛)[8-9]。本研究中两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间差异无统计学意义,表明联合超声竖脊肌平面阻滞对手术不会产生明显影响。

术后2 h、4 h、8 h、16 h时,观察组VAS疼痛评分低于对照组,患者疼痛主要为内脏疼痛,考虑为气腹建立造成膈肌扩张,导致膈神经麻痹,腹腔内的酸性环境紊乱[10]。通过超声下竖脊肌阻滞麻醉可于术前对神经进行阻滞并阻断术中传入,尤其对外周创伤组织痛觉过敏中枢敏化机制形成具有抑制作用,超前镇痛效果显著[11]。在围手术期循环方面,术后不同时点,两组MAP、HR、SpO2、BIS差异无统计学意义,表明对于维持血流动力学稳定方面效果尚可。有研究发现,联合竖脊肌阻滞麻醉能有助于稳定围手术期血流动力学指标,考虑原因为该方法可减轻手术与气腹对患者内环境的刺激[12-14]。本研究中观察组麻醉药物使用量减少,镇痛泵的按压次数也相应减少。该麻醉方式应用后外周传入神经阻滞可阻断神经-脊髓-大脑神经反射弧,减少了网状激活系统的传入刺激,因此能减少机体抑制冲动所需要的麻醉药物用量[15-17]。

术后不同时点,两组Ramsay评分差异无统计学意义,表明对患者镇静效果不会产生显著影响。疼痛评分显著减轻,有研究发现,通过联合竖脊肌阻滞麻醉可有效控制患者疼痛,提升术后镇痛满意度及患者睡眠休息质量,使其尽早下床活动、恢复胃肠动力,与现代医学中舒适化医疗理念吻合[18-20]。在安全性方面,本研究中两组不良反应差异无统计学意义,目前认为术后不良反应形成主要是术后镇痛使用阿片类药物,阿片类药物所带来的副作用较多,而联合竖脊肌麻醉方法可减少术后阿片类药物的应用剂量,一定程度上有助于减少不良反应的发生;考虑到纳入病例少,可能导致结果未能出现统计学意义。

本研究分析了超声竖脊肌平面阻滞麻醉方法在LC+LCBDE术中的应用效果,该方法操作简便,安全性高,可为临床合理选择麻醉方法提供相应依据,因此适于长期服用抗凝药物、血流动力学不稳定等不适合行硬膜外穿刺麻醉的患者。本研究纳入病例少,而且未能对竖脊肌阻滞麻醉方法中局麻药物的类型、浓度及剂量选择进行深入分析,而且目前对于该方法在并发症方面的报道较少见,因此在安全性方面还需要进一步观察,也提示临床需要扩充样本量,开展多中心、关于远期转归、结合基础的临床研究与基础实验研究,更加全面地探讨该方法的作用。

综上所述,胆囊合并胆总管结石患者于LC+LCBDE术中应用超声竖脊肌平面阻滞效果较好,具有较好的术后镇痛效果。