复合中层酸联合30%超分子水杨酸治疗黄褐斑的临床效果

孙钰, 叶聪秀, 付佼佼, 陈欣玲, 周峰, 蒋雨含, 赖维, 郑跃

1.中山大学附属第三医院,广东 广州 510630, 2.广州莱德璞检测技术有限公司,广东 广州 510000

黄褐斑是常见的获得性色素沉着障碍性皮肤病,好发于育龄期女性,多表现为双颊、前额和下颌等曝光部位出现的对称性分布、大小不一的色素及色斑[1-2]。临床主要治疗方法有局部和全身的药物治疗、化学换肤、微针以及光疗法四大类[3]。药物治疗包括脱色剂、皮质类固醇、氨甲环酸(TXA)和含有氢醌(HQ)、维甲酸、氟喹诺酮的复方药膏等,微针即单独或混合使用含TXA、HQ等成分的高效给药系统治疗,光疗法则通过使用强脉冲光(IPL)、调Q激光、分割激光等破坏皮肤内的色素颗粒来治疗[3-7]。化学换肤治疗根据剥脱剂对皮肤组织穿透的深度和造成的损伤程度,可分为主要作用在表皮层的浅层换肤、作用至真皮乳头层的中层换肤和作用至真皮网状层的深层换肤三种[8]。化学剥脱术不仅能去除浅层的角质,刺激表皮生长,加速皮肤的新陈代谢,还能对抗真皮网状层的炎症反应,激活真皮内成纤维细胞的合成和分泌功能,合成更多的胶原蛋白与粘多糖,以改善皮肤松弛,增加皮肤弹性,发挥去皱的作用[9]。尽管现有疗法疗效不错,但黄褐斑病程较长,患者常因副作用而停用药物或中断治疗,往往有疾病复发和耐药的困扰,因此亟需寻求新的治疗方法。

本研究使用复合中层酸联合30%超分子水杨酸对黄褐斑患者进行浅层换肤,通过自身对照的形式探究治疗疗效,为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院 2022年5—12月收治的5例女性黄褐斑患者为研究对象,年龄 47～55 岁,平均(50.00±3.39)岁。本研究经医院伦理委员会批准;患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

采用自身平行对照研究,随机将受试者面部分为试验侧和对照侧。试验侧:第0周与第4周使用复合中层酸,第8周使用30%超分子水杨酸。 对照侧:第0周与第4周使用30%超分子水杨酸,第8周使用复合中层酸。复合中层酸来源于维塔丽蛋壳焕肤公司的加强版维塔丽VI Peel(批准文号22026A),成分包括三氯乙酸(<12%)、水杨酸(<12%)、苯酚(<12%)、维甲酸(<0.1%)、氢醌(4%)及维生素C(4%)。每次使用复合中层酸治疗时,必须配套使用维塔丽家庭护理包中的酸产品;使用30%超分子水杨酸治疗时,不使用维塔丽家庭护理包中的酸产品。双侧脸可同时使用维塔丽家庭护理包中的其他护肤产品,如洁面霜、修复霜、防晒霜。

治疗时间共12周。分别在首诊、第2、4、6、8、10、12周时进行疗效及安全性评估,每次随访可增减7 d宽限时间。

1.3 疗效观察

1.3.1 面部皮损面积分析 使用美国canfile公司生产的VISIA-CR model采集面部皮肤图像并对靶部位皮肤色斑面积、毛孔面积和皱纹面积进行分析。

1.3.2 皮肤颜色分析L*a*b*值 使用日本美能达公司生产的Minolta chromameter(CD7000),在每次随访时对受试者靶部位皮肤L*a*b*值进行测量,共测量3次,取其平均值,然后计算其ITA°值。

黑色素、红色素:使用德国COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生产的Mexameter MX18,在每次随访时对受试者靶部位皮肤黑色素、红色素进行测量,共测量3次,取其平均值。

1.3.3 皮肤油脂分析 使用德国COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生产的Sebumeter(Derma Unit SSC3),在每次随访时对受试者靶部位皮肤油脂进行测量,每个部位测量1次。

1.3.4 皮肤含水量分析 使用芬兰Delfin公司生产的Delfin VapoMeter 经皮水分流失测试仪,在每次随访时对受试者靶部位皮肤经皮水分丢失(transepidermal water loss,TEWL)进行测量,共测量3次,取其平均值。使用德国COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生产的皮肤水份测量仪(CorneometeraCM825),在每次随访时对受试者靶部位皮肤进行皮肤含水量测定,共测量3次,取其平均值。

1.3.5 皮肤弹性及紧致度分析 使用德国COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生产的皮肤弹性测量仪(Cutometera MPA580)对受试者靶部位皮肤进行皮肤弹性(R2)、皮肤紧致度(F4)测定,共测量3次,取其平均值。

1.4 安全性评估

安全性评估主要通过客观指标及受试者主观感受两个方面评估,客观指标包括评估对比分析受试者面部黄褐斑皮损的色斑面积、颜色(通过上述L*a*b*值及黑色素、红色素评分)及是否有面部水肿3个方面;主观指标包括受试者对烧灼感、刺痛感、瘙痒、麻感进行自评分。

1.5 心理情况评估

在第0周和第12周分别采用国际通用的Griffiths 10分自评表、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS),对受试者的心理状态进行评估。两个自评表分别有20个问题,每个问题1～4分,得分越高表示患者的心理健康状态越差[10]。

1.6 统计学处理

使用 SPSS Statistics 20 软件进行分析。试验侧及对照侧治疗前后比较采取配对t检验,不同治疗时间点的比较使用Kruskal-Wallis法;试验侧及对照侧皮肤的含水量、油脂、TEWL值等的比较使用Wilcoxon秩和检验;受试者面部黄褐斑皮损面积颜色和颊部皮脂颜色使用趋势性分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者试验侧与对照侧皮损程度比较

治疗后,试验侧与对照侧黄褐斑的面积均较治疗前减小,试验侧黄褐斑颜色变浅更明显(图1)。

图1 黄褐斑患者治疗前后面部皮肤的代表性VISIA图片(左侧为对照侧,右侧为试验侧)

如图2所示,联合复合中层酸和30%超分子水杨酸治疗后,与治疗前比较,试验侧额部平均色斑面积评分由4.00降至3.40(P=0.021),颊部评分由4.60降至4.20(P=0.014),下颌评分由2.20降至2.00(P=0.001),而对照侧仅额部评分由3.60降至3.40(P=0.032),对照侧额部、下颌色斑面积评分较治疗前无显著差异(P>0.10)。对照侧与试验侧比较,皮损面积的下降水平无明显差异(P>0.10),说明复合中层酸与30%水杨酸的使用顺序对皮损面积无显著影响。

图2 黄褐斑患者治疗前后面部皮肤的疗效评估分析

比较治疗前后试验侧与对照侧面部颜色评分,试验侧额部、颊部、下颌评分分别由2.60降至1.80、3.40降至2.50、2.00降至1.40,对照侧分别由2.60降至2.20、3.40降至2.80、2.00降至1.20(均P<0.05),试验侧额部、颊部皮损颜色的降幅均显著高于对照侧(P<0.05)。

治疗后,对照侧与试验侧黄褐斑色沉部位的黑色素均显著下降,测量值均数分别由229.53降至212.27、251.30降至238.94(均P<0.05),而非色沉部位的黑色素及两侧的红色素无显著性差异(P>0.10),两组色沉部位和非色沉部位的肤色(L值)和皮肤亮度(ITA°)也无显著改善(P>0.10)。整体来看,治疗后试验侧黄褐斑严重程度指数mMASI评分下降率平均值为0.35,显著高于对照侧的0.20(P=0.032)。

2.2 治疗前后患者试验侧与对照侧皮肤治疗效果比较

治疗后对照侧与试验侧的皮肤油脂均显著升高,试验侧的提升高于对照组;两侧皮肤含水量均呈升高趋势,但两组升高的程度无明显差异(P=0.008);两侧皱纹面积均下降,但色斑与毛孔面积无显著改善;两侧皮肤紧致度均有少许提升,但皮肤弹性的组内差异较大,无显著性改善(图3)。

图3 黄褐斑患者治疗前后面部皮肤指标评分

治疗后,患者自评两侧面部肤色、透亮度、紧致度、皱纹、红斑及水肿均有改善趋势(图4),且使用12周后,化学换肤导致的烧灼感、刺痛感、瘙痒与麻木感均显著下降,但两侧无显著差异(均P>0.05,表1)。

表1 受试者Griffiths 10分自评平均分 (分)

图4 黄褐斑患者自评分

2.3 治疗前后患者心理情况的比较

治疗后,患者SAS评分为20.86±6.44,较治疗前(21.62±5.99)有下降趋势;SDS总分为23.33±5.12,较治疗前(25.05±4.21)显著降低(P=0.024)。复合中层酸与30%超分子水杨酸的联合治疗能有效提高患者的自信心,减少患者对黄褐斑疾病的焦虑感。

3 讨论

迄今为止,黄褐斑的病因尚未完全阐明,可能与慢性紫外线暴露、雌孕激素水平变化的刺激、遗传易感性、局部皮肤的慢性炎症反应、化妆品的使用及患者自身的基础疾病等因素相关[11-13]。临床治疗的目的为淡化黄褐斑的色沉斑块,改善患者肤色和光泽度,修复患者容貌,从而提升患者的自信心及生活质量[14]。尽管外用药物仍是目前治疗黄褐斑的主要方法,但近来,具备重塑表皮能力的化学剥脱治疗取得了很好的疗效。化学剥脱法的疗效与剥脱剂的种类、浓度、用量及使用时间等密切相关,此外,剥脱部位皮肤的状态、涂抹力度、皮肤预处理如去油等均可影响剥脱深度。

本研究采用的复合中层酸主要成分包括目前酸度最强的三氯乙酸(TCA)、具有良好脂溶性的水杨酸、能导致表皮角蛋白和蛋白质的快速变性和凝结的苯酚,以及直接抑制黑色素生成的氢醌等[15-16]。TCA不仅能在表皮层发挥浅层酸的化学剥脱作用,且能快速穿透进入真皮乳头层,导致乳头层胶原蛋白凝固坏死,从而刺激真皮层胶原细胞再生。有研究表明中层换肤中TCA对真皮层胶原蛋白重塑的影响可能会持续几个月至一年,因此能在长时间内取得较好的疗效[15]。水杨酸主要发挥溶解角质、油脂的作用,能清理毛孔,改善皮肤的代谢[17]。苯酚与维甲酸能去除角质,促进上皮细胞增生及角化,但他们均对皮肤具有一定的腐蚀性,可诱发皮肤刺激症状,如烧灼感、红斑、脱屑等,使用时需监测不良反应的发生[18-19]。氢醌是一种临床上常用的治疗黄褐斑的脱色剂,常与化学剥脱和激光美容等治疗方法联用,强效消除黄褐斑色沉病变[20]。上述各种成分发挥协同作用,可增加单次化学剥脱的疗效。研究结果显示,试验侧先使用复合中层酸后再使用浓度30%的水杨酸,黄褐斑皮损面积较对照侧减小,颜色评分下降,黄褐斑严重程度评分也显著降低,与既往对三氯醋酸治疗黄褐斑研究的结果一致[21-22]。此外,本研究还发现,治疗后试验侧皮肤的油脂和含水量较对照侧升高,皮肤紧致度也有所提升,说明复合中层酸对黄褐斑患者的整体肤质也有所改善。然而,有研究发现尽管TCA能提升黄褐斑患者面部含水量及紧致度,对油脂的分泌物并无明显的作用效果[23-24],这可能与本研究使用复合中层酸而不是单一成分的TCA、样本量及受试者人种不同等因素相关。通过对受试者进行SAS和SDS问卷调查,发现本研究使用的联合疗法能有效提高患者的自信心,减少患者对黄褐斑疾病的焦虑感。

鉴于黄褐斑的长期性和高复发率,患者的管理尤为重要[25]。本研究使用的复合中层酸对于皮肤涂抹的操作方式、手法、力度及酸停留的时间等均有严格要求,治疗后皮肤修复期一般为7 d,因此建议患者于专业的医疗机构治疗,并在修复期内遵医嘱使用中层复合酸换肤配套护理产品,做好涂抹SPF 50防晒霜与物理防晒、避免流汗等防热与防晒措施,避免使用避孕药及其他对黄褐斑疗效有影响的药物。同时,治疗时应对患者的心理健康水平进行评估与动态检测,鼓励患者正视疾病,坚持治疗,重建患者对整体形象的自信心。

综上所述,复合中层酸联合30%超分子水杨酸的化学换肤法治疗黄褐斑的效果确切,可显著改善患者的面部皮损及心理状态,具有较高的临床应用价值。但本研究入组的样本量较小,且性别均为女性;研究仅通过自身平行对照评估复合中层酸联合30%超分子水杨酸对黄褐斑的治疗效果,未探究与其他治疗手段,如局部或全身的药物治疗、激光治疗的效果差异;试验时间仅持续12周,不能反映对复发性黄褐斑皮损的治疗效果,因此后续需进一步研究。