腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝临床疗效的meta分析

付安迪 周世勇 陈珂珂 林忠智 石若飞 王振豪

1贵州中医药大学第二临床医学院，贵阳 550000；2贵州中医药大学第二附属医院普外科，贵阳 550000

腹外疝是指腹腔内的脏器或组织经腹部薄弱处或孔隙向体表突出所形成的包块，是外科常见疾病，且大多需要进行手术治疗。腹外疝包含股疝、腹股沟疝、脐疝等，根据数据显示，腹股沟疝的发生率在90%左右，其次为股疝，发生率约占5%［1］。自16世纪以来，腹外疝治疗也随着现代解剖学的出现逐渐发展［2］。1884 年，学者Bassini 在解剖学的基础上提出了腹股沟疝修补术［3］。近年来，随着医生对腹部解剖的逐步研究深入及手术技术的提高，使腹外疝的手术方法得到改进。对于患者采取何种方式进行手术，不同的医生选择手术方式也会不同。本文将2023 年1 月3 日前关于腹外疝修补的文章进行收集整理，系统分析并评价腹腔镜治疗腹外疝的疗效，为临床治疗提供循证医学依据。

资料与方法

1.文献检索策略

计算机全面检索数据库：中国知网，维普中文期刊数据库，万方数据库，Cochrane Library，PubMed，中国生物医学文献服务系统，EMbase，Web of Science。检索时间为各数据库建库以来至2023 年1 月3 日。中文检索词：腹腔镜、腹外疝、开放、随机、随机对照等。英文检索词：laparoscopic、TAPP、TEP、external abdominal、open、randomized、RCT 等。采用检索词结合自由词方式，文献检索中文、英文。

2.纳入标准

⑴纳入文献：各数据库关于腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝的随机对照试验。⑵研究对象：符合《腹壁疝切口疝诊断和治疗指南（2018）》［4］中疝的诊断标准，患者年龄、性别不限。⑶干预措施：对照组采取传统开放型手术进行疝修补术，试验组采取腹腔镜下行疝修补术治疗。⑷结局指标：手术时间、术中出血量、住院时间、切口感染、术后疼痛持续时间、尿潴留、血肿及并发症发生率等。

3.排除标准

⑴非临床试验，无对照组；⑵专家经验、综述类文献、个人学术见解、会议报道、病例分析；⑶研究对象为动物的文献；⑷信息不全、研究质量低、重复的文献。

4.评价方法

筛选好文献后，由2 名研究者独立阅读文献，按照纳入标准针对文献的题目、摘要、关键词及全文进行阅读，筛选出符合标准的文章，纳入并记录最终结果。如二者产生分歧，则由第3 位研究者参与决定是否纳入。评价方法参照Cochrane 5.1.0 评价手册中的“偏倚风险评估”工具，对文献进行评价［5］。主要针对随机分配方法，分配方案隐藏，对研究对象、试验人员实施盲法，对结局评估者实施盲法，结果数据的完整性，选择性报告研究结果及其他偏倚［6］进行评估。评价结果为低风险、不确定、高风险3种等级。

5.统计学方法

各数据库中查找的相关文献由EndNoteX 9.1 软件进行文献管理，采用Review Manager 5.4 软件进行统计学meta 分析，计数资料用相对危险比度（RR）及95%置信区间（CI）表示，计量资料采用均数差（MD）及95%CI表示。应用χ2检验分析研究结果间的统计学异质性，若P>0.1 且I2<50%，则提示研究间的异质性低、同质性高，采用固定效应模型；若I2>50%，则表示异质性高、同质性低，采用随机效应模型进行分析型，用森林图表示最终结果［7］。当P<0.05 时差异有统计学意义，采用漏斗图分析评估其偏倚性。

结 果

1.文献检索结果和基本特征

通过对各数据库的筛选（图1），共检获相关文献468 篇，中文305 篇，英文163 篇。通过阅读文章的题目、摘要及全文，最终纳入13 篇文献［8-20］，累计1 044 例患者，试验组527例，对照组517例（表1）。

表1 13篇纳入研究的基本特征

图1 文献检索及纳入流程图

2.纳入文献的质量评价

参照Cochrane 评价手册，使用Review Manager 5.4 软件，对文献进行质量评价。13 篇文献中，8 篇［9，11-13，15-16，18-19］研究中提及“随机”字样，并采用随机数字表法将患者分为两组，判断为“低风险”，其余5 篇［11，14，24］文献未见具体随机方法，为回顾性研究，判断为“高风险”；在不设盲的情况下不影响治疗结果，判断为“低风险”；所有研究数据均为报告脱落和失访情况，判断为“低风险”。总体而言，大部分研究数据准确，样本量充足，可信度较好（图2）。

3.meta分析结果

3.1.手术时间 13 篇文献［8-20］对手术时间进行统计。异质性分析结果显示，I2=99%>50%，说明各项研究结果存在高异质性，故选择MD作为效应量进行随机效应meta 分析。meta 分析结果显示，MD=3.62，95%CI（-5.42～12.67），Z=0.79，P=0.43］，差异无统计学意义。对13 篇文献进行敏感性分析，保留文献［8-10，12-13，15，17-18，20］进行异质性检验，显示异质性结果为I2=46%<50%，P=0.07，故选用随机效应进行meta 分析，结果显示，试验组低于对照组的时间，差异有统计学意义［MD＝16.45，95%CI（14.61～18.28），Z=17.55，P<0.000 01］（图3）。

图3 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝手术时间的meta分析

3.2.住院时间 13 篇文献［8-20］对住院时间进行统计。异质性分析结果显示，I2=94%>50%，P<0.000 01，表明各结果间存在高异质性。因评分标准不一致，故采用SMD 作为效应量进行随机效应的meta 分析。对13 篇文献进行敏感性分析发现，剔除文献［10，17-20］后进行异质性检验，显示研究间异质性结果为I2=49%<50%，P=0.06。选用固定效应进行meta分析，结果显示：试验组在缩短住院时间方面具有优势，且差异有统计学意义［SMD=-2.16，95%CI-2.36～-1.96，Z=21.20，P<0.000 01］（图4）。

图4 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝住院时间的meta分析

3.3.术后并发症发生率 9 篇文献［8-12，14，16，18-19］提及术后并发症发生率，异质性分析结果显示，P=0.99、I2=0%，说明各项研究结果之间无明显异质性。与对照组相比，试验组在降低术后并发症发生率方面具有优势，且差异有统计学意义［OR=0.21，95%CI0.13～0.34，Z=6.36，P<0.000 01］（图5）。

图5 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝术后并发症发生率的meta分析

3.4.切口感染发生率 11 篇文献［8-16，18-19］报告了切口感染率，异质性分析结果显示，P=1.00、I2=0%，说明各项研究结果之间无明显异质性，故采用固定效应模型进行meta 分析。meta分析结果显示，与对照组相比，试验组在改善切口感染发生率方面具有优势，且差异有统计学意义［OR=0.23，95%CI0.11～0.45，Z=4.23，P<0.000 1］（图6）。

图6 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝切口感染发生率的meta分析

3.5.术后尿潴留发生率 共有9 篇［8-14，16，18］文献对进行了术后尿潴留发生率的比较，异质性分析结果显示，P=0.95、I2=0%，说明各项研究结果之间无明显异质性，故采用固定效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，与对照组相比，试验组在改善术后尿潴留方面具有优势，且差异有 统 计 学 意 义［OR=0.35，95%CI0.16～0.79，Z=2.53，P=0.01］（图7）。

图7 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝术后尿潴留比较的meta分析

3.6.术后疼痛持续时间 7 篇［9，11，13-14，16-18］文献报道了两组术后疼痛持续时间，异质性检验结果为I2=86%>50%，表明各结果间存在较高异质性。因各数据单位一致，故选择MD进行随机效应meta 分析。meta 分析结果显示，差异 有 统 计 学 意 义［MD=-1.84，95%CI-1.94~-1.74），Z=36.60，P<0.000 01］，对7 篇文献进行敏感性分析发现，剔除文献［11，17］后，异质性降低为I2=49%<50%，P=0.10，故选择随机效应进行meta分析，结果显示，试验组在缓解伤口疼痛方面具有优势，且差异有统计学意义［MD=-1.98，95%CI-2.09~-1.87，Z=35.36，P<0.000 01］（图8）。

图8 腹腔镜与传统开放型手术治疗腹外疝伤口疼痛的meta分析

3.7.发表偏倚分析结果 运用Review Manager 5.4 软件绘制漏斗图，需对纳入研究数≥10的结局指标进行发表偏倚检测。本研究对11 篇记录切口感染发生率的文献进行偏倚检测。结果表明，所有研究散点在漏斗图中呈不对称分布（图9）。提示存在较大的发表偏倚可能性，导致发表偏倚的原因不排除纳入文献方法学质量低、样本量小。

图9 11篇纳入文献切口感染发生率的漏斗图

讨 论

腹外疝属于普外科常见的疾病，任何年龄段均可发病，是腹腔内脏器经过腹壁薄弱处向体表凸出所出现的包块［21］。本病的主要病因为腹压增高、腹壁肌力下降。常见的症状有便秘、腹部绞痛、排气排便停止、消化不良、下腹胀等［22］，应及时进行对症治疗。1884 年，学者Bassini 在解剖学的基础上提出了腹股沟疝修补术，随着腹股沟疝修补术的发展，使其更容易实施操作［23］。1993 年腹腔镜技术开始应用于腹外疝的治疗中，LeBlanc 等［24］首次将腹腔内补片平铺术应用在腹腔镜修补术中，开创了腹壁切口疝腹腔内修补的先河。随着我国医疗水平的不断提高，手术方式也在不断变化［25］。

本文纳入13 篇文献，累计1 044 例患者，试验组为腹腔镜治疗腹外疝，对照组为传统开放型手术治疗腹外疝，结果显示，两组住院时间及术后并发症比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），两种手术方式在手术时间及术中出血量中差异不大，考虑是手术方式的选择、患者体质的差异影响了试验结果。总体而言，腹腔镜治疗腹外疝有较大优势。

meta分析显示，相对于传统开放型修补术，腹腔镜下行疝修补术的住院时间缩短，其结果存在异质性，表示差异有统计学意义。从纳入文献数据显示，住院时间的数据存在很大差异，考虑原因：患者的年龄、体质存在差异，恢复程度也会受到影响；不同医院对患者术后评估方式不同，也会影响住院时间。这也是相关文献中对术后住院时间产生争议的原因［26］。试验组切口感染的发生率低于对照组，切口感染的原因：⑴术前皮肤准备欠缺规范性；⑵手术过程中切口面积大，发生渗血；⑶患者术后未规范应用抗生素［27］。术后尿潴留与麻醉、创伤引起尿道括约肌的痉挛等有关［28］。传统开放型疝修补术因使用椎管内麻醉抑制脊髓排尿反射，更易引起尿潴留［29］。术后并发症发生率是腹外疝修补术安全性的评价指标，疼痛不适是疝修补术后常见的并发症，有研究数据显示，术后疼痛不适是患者投诉的最常见原因［30］。腹腔镜属于微创方式，对患者身体损伤小，术后疼痛轻，能缩短疼痛持续时间。有研究发现，腹腔镜下行腹外疝修补术并发症发生率较前降低，不易造成补片周围积液、气肿，对血管的损伤减少，血肿发生率降低［31］。腹腔镜下行腹外疝修补术可以更直观、准确地进行手术，对周围器官和组织造成损伤较小，而且操作更加直观、方便，所以术后不容易发生并发症。

本次研究仍存在一定的局限性：⑴文献质量一般，纳入文章仅8 篇提及随机研究及随机数字表法，存在偏倚性；⑵缺乏英文文献，其中1 篇文献的样本量为19，数据较少；⑶纳入文献未对经腹腹膜前疝修补术及全腹膜外疝修补术进行区分，研究较粗略；⑷文献中大多未提及随访，对文献质量有影响；⑸文献虽均为腹腔镜下行疝修补术，补片的材质、切口的大小均存在一定差异。

综上所述，对于腹外疝的患者，腹腔镜疝修补术治疗较传统开放型修补术缩短了住院时间，降低了切口感染、术后尿潴留、伤口疼痛、切口血肿等的发生率，在提高患者的生活质量方面具有优势。但两种术式各有优缺点，临床医生应根据患者的综合情况，选择最优的手术方式。基于研究存在的局限性，建议研究时，运用循证思想，注重方法学质量，多开展高质量、大样本、多中心的试验，更便于客观评价腹腔镜下行腹外疝修补的临床疗效，为临床提供循证依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明付安迪、陈珂珂、林忠智、石若飞、王振豪：研究实施，数据整理，论文撰写；周世勇：研究指导，论文修改，经费支持；付安迪：统计学分析